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Artículo

Enf. Anest. Vol.5 Nº 1 2020
Experiencias de las Enfermeras en la valoración y registro del dolor en Reanimación. Estudio Fenomenológico.

Experiencias de las Enfermeras en la valoración y registro del dolor en Reanimación. Estudio Fenomenológico.

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.5 nº1 2020 / ISSN: 2529-9670

Gómez Sánchez, A.1; Gómez Díaz, A.1; Lantarón Izaguirre, C.1; Pérez de Castro, C.1; Cobo Sánchez, J.L.1 ;  Pardo Vitorero, R.1.

1. Reanimación, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, Cantabria, España.

Contacto: gomezsanchezana@hotmail.com

RESUMEN

Objetivo principal: Conocer la experiencia de las enfermeras de reanimación en la valoración del dolor del paciente postoperado. Material y método: Investigación cualitativa de trayectoria fenomenológica. Se realizó un muestreo intencionado realizando 10 entrevistas semiestructuradas a enfermeras de la unidad de reanimación del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.  Se abordaron áreas como: importancia del dolor, escalas de valoración, protocolo, registro, barreras, diferencias interprofesionales y áreas de mejora. Resultados principales: La valoración del dolor se interpretó por las participantes como lo primordial, aunque no todas conocieron el término de dolor como cuarta constante. Mayoritariamente usaban la escala verbal numérica (EVN). Confiriéndole comodidad y sencillez tanto para el paciente como para los profesionales. Sin embargo, señalaron numerosas barreras en su uso en el postoperatorio inmediato, confesándose en la obligación de realizar una interpretación cuando no se obtiene un valor numérico. En cuanto al registro, lo definieron deficiente y con limitaciones, demandando la necesidad de formación específica relacionada con la valoración del dolor. Conclusión principal: Las escalas utilizadas fueron vistas como una buena herramienta en el contexto del estudio y se adaptaban al tipo de dolor del postoperatorio. Sin embargo, se desvelaron algunas barreras en su utilización. Las entrevistadas no vieron que valorar solo la intensidad del dolor fuera una limitación. Por otra parte, mostraron interés por actualizarse. Sería adecuado elaborar protocolos consensuados en la unidad y poner en marcha su utilización, adecuándolos a las características del paciente. Palabras clave (descriptores MeSH/DeSC): análisis cualitativo, dolor postoperatorio, dimensión del dolor, enfermería, manejo del dolor.

ABSTRACT

Objective:  To know the experience of nurses from the recovery unit regarding pain assessment of patients during postoperative period. Methods: Qualitative research of phenomenological trajectory. Intentional sampling was performed and 10 semi-structured interviews conducted with nurses from the recovery unit of Marqués de Valdecilla University Hospital. Areas such as: importance of pain, assessment scales, protocol, registry, barriers, interprofessional differences and areas of improvement were addressed. Results: Pain assessment was referred to as essential by the participants, although some of them were not aware of the consideration of pain as a “fourth constant”. Most of participants used Numerical Rating Scale (NRS), finding it comfortable and easy to use for both patients and professionals. However, they pointed out numerous barriers on its use during immediate postoperative period. They explained that they had to do a qualitative interpretation when a numerical value was not obtained. Regarding the registry, it was defined as deficient and with limitations, demanding the need for specific training related to pain assessment. Conclusions: The scales used were seen as good tools in the context of the study and were adapted to the type of postoperative pain. Nevertheless, some barriers to their use were revealed. The interviewees did not perceive as a limitation to restrict the assessment of pain only to the intensity dimension. On the other hand, the interviewees showed interest in updating their knoledge on the topic. It would be appropriate to develop agreed protocols in the unit as well as to implement their use, adapting them to the characteristics of the patient. Keywords: qualitative analysis, postoperative pain, nursing, Pain Measurement, pain management.

INTRODUCCION

"La sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional aversiva típicamente causada o similar a la causada por una lesión tisular real o potencial. El dolor es siempre una experiencia subjetiva que está influenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales. A través de sus experiencias de vida, las personas aprenden el concepto de dolor y sus aplicaciones"1.

La Joint Comission on Acredittation of Health Care Organizations (JCAHCO) sostiene que el adecuado manejo del dolor se basa en: información-educación de los pacientes y del personal sanitario, evaluación sistemática del dolor, aplicación de protocolos, y seguimiento o análisis del proceso y sus resultados2.

Sin embargo, existen diferentes conceptos, en torno a los procesos de salud y enfermedad, que dificultan su propia valoración en los cuidados de enfermería por ser de naturaleza compleja y entrañar una experiencia emocional multifactorial. Esto ocurre, por ejemplo, con la ansiedad, el miedo, el sufrimiento o el dolor. Con respecto al dolor, solo el paciente puede indicar qué, dónde, cuándo y cuánto le duele. Evaluar estas experiencias subjetivas es considerado una de las actividades más complicadas para los profesionales sanitarios3. No existe un único método científico que pueda realizar una medición completa objetiva de esta experiencia subjetiva y compleja. Esta dificultad se ve incrementada en el contexto de la unidad de reanimación por las características clínicas y circunstanciales del paciente (anestesia, opioides, bajo nivel de conciencia, entre otras) que afectan a la expresión cualitativa del dolor, lo cual supone un desafío añadido para los profesionales4.

En la práctica diaria, para la evaluación del dolor, se recurre a distintas escalas que, con el mínimo esfuerzo del paciente, puedan calificar el dolor, tomando como referencia el valor previamente obtenido5. Todas ellas valoran una única dimensión, la intensidad del dolor. La Escala Visual Analógica (EVA) se puede considerar como el método de referencia en la evaluación de esta dimensión6. Así, la multidimensionalidad del dolor no queda reflejada, llevándose a cabo un manejo parcial de la situación por la limitación de la captación de la realidad del paciente.

El personal de enfermería tiene la responsabilidad de valorar el dolor del paciente de la forma más adecuada para evitar incomodidad, sufrimiento y posibles complicaciones postquirúrgicas. El dolor, debido a sus características, debe ser expresado con palabras no con números; este procedimiento requiere una interacción entre profesional de enfermería y paciente que se defina por una comunicación empática y que cumpla las expectativas de entendimiento7, ofreciendo la posibilidad al paciente de expresar su dolor en su sentido más global.

Se han llevado a cabo diversas investigaciones, bajo el paradigma cualitativo, para abordar el fenómeno del dolor en ámbitos tan diferentes. Un ejemplo es el dolor crónico osteoarticular, a través de estudios de investigación se ha puesto de manifiesto la característica común de estoicismo autoimpuesto en estos pacientes, la sensación de que su dolor no importa o la necesidad de preservar la imagen social8; el dolor agudo en el proceso de parto, que no ha sido valorado de forma adecuada y hay autores que han intentado diseñar un cuestionario, tras una fase cualitativa, con el fin de valorar correctamente este tipo de dolor9. También se ha estudiado el dolor en distintos períodos de la vida como el estudio de Ghio et al. donde utiliza esta misma metodología con una primera fase cualitativa de análisis de entrevistas en profundidad, para posteriormente elaborar un cuestionario de percepción del dolor adaptado para adolescentes10; o el dolor crónico en personas ancianas, un ejemplo es el estudio de Clarke et al. Donde se expone la petición o no de ayuda en el dolor crónico por estos pacientes, que en ocasiones sienten que la edad es un factor que puede interferir en la comunicación bidireccional con el profesional7. Se ha estudiado también el dolor de pacientes paliativos, donde se proclama la importancia de adoptar un enfoque sensible por parte de los proveedores de salud ante ese dolor que causa pérdida de calidad de vida y ninguna esperanza de recuperación11; y también en el paciente con dolor agudo en el postoperatorio inmediato exponiendo las particularidades de este a lo largo de este estudio.

No existe una realidad única, sino múltiples interpretaciones y percepciones que varían de una persona a otra. Por un lado, cada paciente tendrá una vivencia personal de su realidad, relacionada, entre otras cosas, con sus experiencias de vida, valores, creencias, etc. Por otro, los profesionales también reflejarán distintas percepciones relacionadas con sus vivencias, su práctica y su veteranía. Esta variabilidad justifica la necesidad de indagar en esas múltiples experiencias, extraer el significado que le atribuyen y mostrar más accesible la esencia del fenómeno del dolor tanto en unos como en otros. 

Existen pocos estudios que valoren cómo afrontan los profesionales de enfermería la valoración del dolor y de las herramientas que utilizan para dicho fin en el ámbito hospitalario.

A la luz de la problemática mencionada y de la motivación particular de la investigadora principal como resultado del desarrollo de su labor clínica asistencial habitual en la unidad de estudio, en la que se encuentran importantes diferencias entre compañeros en los procedimientos llevados a cabo respecto a la forma de valorar, registrar y tratar el dolor, surge el interés por acercarse al discurso de estos profesionales de enfermería en los procedimientos en torno al manejo del dolor en el servicio de reanimación de nuestro hospital.

Un abordaje cualitativo fenomenológico permite indagar en los significados que la experiencia sobre la valoración del dolor tiene para los profesionales de esta unidad de reanimación en el contexto del paciente postoperado.

OBJETIVOS

Objetivo general: Conocer la experiencia de las enfermeras de reanimación en la valoración del dolor del paciente postoperado.

Objetivos específicos:

Conocer las escalas utilizadas por los profesionales de enfermería en la unidad de Reanimación.

Desvelar las posibles barreras encontradas en la aplicación de la EVA y EVN para las enfermeras.

Explorar las barreras para su registro como “4ª constante”.

Examinar si existe una necesidad percibida de elaborar un protocolo de valoración y registro de dolor en la unidad de reanimación del HUMV.

Identificar la percepción de necesidades formativas de las enfermeras de reanimación con relación al dolor, escalas del dolor y registro como “4ª constante”. 

 

MATERIAL Y METODOS

Investigación cualitativa, de trayectoria fenomenológica, sobre la que se pretende indagar en los significados de la experiencia con respecto a la valoración del dolor en nuestra unidad de reanimación en el contexto del paciente postoperado.

La Fenomenología es un abordaje que se basa en la comprensión y descripción de la experiencia humana en el contexto del mundo de la propia persona12. Procede de la filosofía y sus principales ramas son la descriptiva, propuesta por Edmund Husserl, en la que apoyamos este estudio, y la interpretativa, desarrollada por Martin Heidegger13. Otros autores que destacan en este enfoque son Maurice Merleau Ponty, Gabriel Marcel y Jean Paul Sartre14.

Ya que no existe una única realidad, sino muchas, con sus correspondientes interpretaciones y significados, elegimos esta metodología para describir las experiencias de las enfermeras, ahondando en las diferentes percepciones de cada participante y, mediante el discurso, acceder a la esencia del fenómeno y extraer significados.

Se realizó un muestreo intencionado realizando 10 entrevistas semiestructuradas a enfermeras de la unidad de reanimación del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de entre 30 y 63 años, con una experiencia mínima de 6 meses en el servicio. Previamente se explicó el procedimiento, los objetivos del estudio y se recabó el consentimiento informado por escrito asegurando la confidencialidad de la información y el anonimato. Con el fin de mantener el anonimato los entrevistados se registraron con la letra E (Enfermero) seguida de un número ordinal del 1 al 10 (E1…E10).

Dichas entrevistas fueron realizadas y registradas en audio en la unidad de estudio por la investigadora principal, perteneciente al personal de la unidad de estudio.  Posteriormente, fueron transcritas e interpretadas siguiendo las técnicas de análisis propias del método cualitativo por dos investigadores, la investigadora principal y otra investigadora colaboradora ajena al servicio, de manera independiente. Se extrajeron las unidades de significado y los códigos, y un tercero tomó parte en caso de discrepancia. Las categorías fueron establecidas por consenso de todo el equipo.

Hemos utilizado en el proceso de análisis la propuesta de Giorgi (descriptiva) que se caracteriza por el desarrollo de temas y subtemas. Se identificaron unidades de significado de los textos transcritos, estableciéndose códigos emergentes a través de las ideas extraídas de las entrevistas, evitando interpretar de manera precoz los significados. A continuación, se realizó un agrupamiento de las unidades en categorías. El proceso de investigación cualitativa se ha realizado como un proceso circular. Entendiendo que la recogida y manipulación de los datos, codificación y análisis es un proceso continuo y simultáneo15.

La decisión de no realizar nuevas entrevistas se tomó cuando se llegó a información redundante y a la saturación teórica.

RESULTADOS

Escalas de valoración del dolor utilizadas e implicaciones

La valoración del dolor es interpretada por las participantes como lo más importante, en el trabajo diario en su unidad, lo primordial tras la estabilización del paciente. Todas las participantes utilizan la escala verbal numérica (EVN) para la valoración del dolor, sólo una de ellas utiliza, además, la escala visual analógica (EVA). Muchas de ellas utilizan el término EVA indistintamente para ambas. Todas ellas indican no conocer en profundidad otras escalas ni utilizarlas.

Ahondando en su experiencia de la EVN, algunas enfermeras sugieren que es una escala cómoda y sencilla tanto para el paciente como para los profesionales: E-3: “viene en la gráfica, es fácil de transcribir (…) es muy cómodo, no hay que hacer nada especial”. Sin embargo, se enfrentan a numerosas barreras en su uso, E-3: “ igual no entienden bien el concepto o no saben transcribirlo a un número (…) me duele mucho pero no te sé decir cuánto (…), esta escala se podría mejorar”; E-4: "yo creo que no la comprenden, les suena un poco raro”; E-5: " se lo tienes que explicar, se lo intentas guiar un poco, del 0 al 3 sería molestia, entre 4 y 7 dolorcillo, más de 7 dolor intenso…".

Las enfermeras entrevistadas reconocen hacer una interpretación del valor dolor cuando el paciente no logra definirlo: E-5: “a veces no obtienes un número”; E-4: “A veces apuntamos una puntuación que nosotras creemos en ese momento, o bien esperamos a valorarlo más adelante”, y se guían de otros parámetros para la valoración del dolor: E-4: “guiándote un poco por datos objetivos pero bajo la impresión que tenga la enfermera”; E-1: “acaba siendo una valoración tuya subjetiva, con lo cual no se sigue una escala realmente, al final es algo subjetivo que a ti te parece que puedes poner”. Todas coinciden en que esto supone diferencias de valoración interprofesional.

Protocolo de valoración y registro

Las enfermeras del estudio reconocen no disponer de un protocolo de actuación en la valoración y registro del dolor. No todas conocen el término de dolor como cuarta constante, pero, según las características del paciente, puede resultar excesivo en ocasiones valorar el dolor a la par que otras constantes objetivas: E-1: “cada 15 minutos es excesivo, si está bien cada 15 minutos no va a haber grandes variaciones”, y en ocasiones deficiente: E-8: “si tiene dolor evidentemente o le has puesto calmante, aumentas la frecuencia de utilización de la escala. Si está tranquilo, valoras y tampoco estás tan constante”.

En cuanto al registro reconocen que es deficiente, pero desconocen el motivo por el que lo es: E-1: "a veces no procede"; E-2: “¿por falta de tiempo?, ¿Porque se nos agrupan varios enfermos?... no puedes estar en todo”; E-3: "olvido, no tenemos mecanizado el registro como una constante más, no lo tenemos integrado como constante"; E-4: “se utiliza la escala, pero no se llega a registrar, ¿será que las enfermeras no creen en la escala? ¿Carga de trabajo?”; E-6: "hay falta de hábito, el registro del dolor no tiene mucha historia de registrarse (…) se le da poco valor al registro porque al final tampoco lleva a grandes modificaciones. Si les duele les pongo analgesia (…) y si no sigo poniendo es porque se les quita el dolor"; E-7: " si está dormido no le vas a despertar".

Adecuación de la escala al paciente y al profesional

La encuentran poco útil en el paciente recién intervenido quirúrgicamente: E-1: “en el momento en que estamos hablando, que es el postoperatorio inmediato (…), lo que quieren es que les quites el dolor, y te dicen que tienen mucho dolor, no exactamente cuánto, entonces tú tienes que insistir e insistir, y no es momento para insistir, es un momento para que ellos sufran lo menos posible y les quites el dolor”.

Encuentran mayores dificultades en la valoración del dolor en pacientes de edad avanzada, con problemas cognitivos o desorientados, en niños y con bajo nivel de conciencia o bajo los efectos de la sedo-analgesia: E-8: “si es cuestión de anestésicos entonces espero un poquitín a ver si está más reactivo, más despierto”; así como en enfermos doloridos: E-1: “al tener dolor no quieren estar a contestarte si tienen un 5 o tienen un 8, es más fácil cuando el dolor es menos intenso”.

Necesidades formativas

Los profesionales refieren una insuficiente formación y reclaman recibir actualización relacionada con la valoración del dolor. E1: “debería ser obligatorio actualizarse, al final te quedas con lo que usas y lo demás lo olvidas”, E10: “la formación nunca está de más, pensamos que sabemos las cosas, pero al reflexionar te das cuenta de que tienes muchas carencias”.

DISCUSION

Las peculiaridades del paciente postoperado hacen que la unidad de reanimación presente unas características concretas con respecto a la evaluación del dolor.

El dolor se infravalora y se infraregistra, o se hace de forma inadecuada. Pese a ello, las protagonistas del estudio consideran la valoración y el tratamiento del dolor como una “prioridad máxima”.

La infravaloración del dolor y su escaso registro han sido mencionados por otros autores como Montes, que refleja que, aunque se pregunta al paciente sobre la presencia de dolor, no se utilizan habitualmente métodos de registro (EVA, categórico u otros) 16.

Las enfermeras del estudio valoran el dolor utilizando todas, salvo una que usa la EVA, la EVN como única herramienta. En su vocabulario usan el término EVA para referirse a cualquier valoración del dolor con un resultado numérico, mostrando cierta confusión. En general, las participantes no disponen de escala EVA, la consideran un “artículo de lujo”. Todas, excepto una de las entrevistadas, no han visto ventajas de la EVA sobre la EVN cuando la han usado, lo cual difiere con lo que muestra un estudio que compara la EVA y la EVN. Este estudio indica que existe una concordancia alta entre ambas, pero da mejor valoración a la EVA por ser más fácil y precisar menos tiempo6.

Las entrevistadas coinciden en las barreras encontradas en el uso de ambas escalas en el paciente postoperado. En sus discursos, las enfermeras consideran que podría ser útil complementar la valoración con otras escalas más categóricas. Estos resultados se ven apoyados por el estudio de Kaptain et al. Donde destaca que “la capacidad de los pacientes para participar en la evaluación del dolor se vio afectada por la anestesia, analgésicos y dolor severo” dificultándose así, el uso de la EVN tras la cirugía4.

En cualquier caso, la sensación de dolor es un constructo mental difícil de valorar en una sola dimensión. Los pacientes comunican mucha más información sobre su dolor que, la intensidad cuando utilizan una escala de calificación de dolor17. La experiencia dolorosa es multidimensional con implicaciones fisiológicas, sensoriales, afectivas, cognoscitivas y socioculturales18. Existe evidencia que recomienda no usar la escala EVA como forma de medición única19.

Sin embargo, las enfermeras se intentan ceñir al valor numérico dado que las órdenes médicas de administración de analgesia, con frecuencia, se basan en tal cuantificación y, que, en la gráfica, el dolor solo puede registrarse en forma de valor numérico entre 0 y 10. De modo que, cuando no obtienen una puntuación, realizan una interpretación, traduciendo a un valor numérico, la descripción del paciente, los gestos o basándose en datos objetivos de constantes vitales. La valoración subjetiva por parte del profesional de enfermería también es descrita por otros autores que indican cómo, en ocasiones, se cataloga y/o sobreinterpreta el dolor del paciente, haciendo presunciones sobre la persona7.

Las entrevistadas manifiestan, a través de su discurso, “no poder estar en todo” y relacionan la carencia en la valoración del dolor y su registro, en ocasiones, con la falta de tiempo. Además, esto impide que el paciente pueda expresarse con tranquilidad7.

Las entrevistadas expresan variabilidad en el manejo del dolor por parte de los profesionales y exponen la necesidad de elaborar protocolos consensuados en la unidad y poner en marcha su utilización, siempre de forma adaptada a las características del paciente, tanto en la herramienta como en la periodicidad de su uso9,10.

Con respecto a la formación, las participantes, muestran un gran interés por actualizarse, y seguir formándose . Esto es común a los resultados de otros estudios como Cordts et al, donde tratan de valorar las necesidades educativas del personal sanitario y aprecian que la formación es escasa, no formal y solicitada, tanto por el personal de enfermería, como por resto de profesionales involucrados en el manejo y tratamiento del dolor20. Las intervenciones en programas de formación en dolor muestran una mejora significativa en los conocimientos y actitudes de los profesionales21.

Este estudio mejora nuestra comprensión sobre las experiencias en la valoración del dolor del paciente postoperado. Las participantes reflejan que, por las características del paciente, su comprensión de la escala puede verse dificultada. Hay que tener en cuenta también que, en nuestra cultura, se dan de forma repetida minusvaloraciones del dolor y queda poco reflejado Ocasionalmente se ve infravalorado por la tolerancia autoimpuesta por la persona, la normalización del sufrimiento22 o por los pensamientos y prejuicios, tanto del paciente como del professional8. Desgraciadamente, y pese a los avances clínicos, son muchos los pacientes que refieren no recibir una atención correcta por parte de los profesionales de la salud en cuanto al manejo de su dolor11,23.

Los discursos de las participantes señalan que una información al paciente, previa a la cirugía, sobre cómo se valorará su dolor, pudiera ser útil para facilitar su comprensión en la sala de reanimación. Como indica de la Iglesia López, es fundamental mejorar los cuidados no solo postoperatorios, sino en el pre y perioperatorio24. Otros estudios más recientes, como el de Lemay y colaboradores, también evidencian la relevancia de la educación preoperatoria sobre el manejo del dolor, siempre adecuándose y satisfaciendo las necesidades individuales de la persona25.

Los pacientes necesitan tener conocimientos sobre las características del dolor agudo, las diferencias con su dolor habitual en caso de tenerlo, las escalas de valoración que se usarán durante el postoperatorio, las complicaciones desencadenadas por un mal control del dolor, y comprender la importancia de solicitar analgésicos en el momento adecuado4.

Tal vez fuera conveniente expresar el dolor con palabras y no con números por sus diferentes matices como recomiendan Clark et al7. Aunque esto no siempre es fácil, ya que los pacientes, tienen dificultades para valorar su dolor y habitualmente no disponen de un vocabulario preciso para describirlo7,8,10, o el contexto no es propicio como ocurre en la unidad de reanimación. 

Múltiples investigaciones han estudiado el dolor, sus causas, la importancia de su valoración y su tratamiento. Sin embargo, poco se ha abordado la percepción y actitud de los profesionales de enfermería en la valoración del dolor en su práctica diaria y con las herramientas de las que disponen. Esto es un interesante punto de reflexión de este trabajo.

Teniendo en cuenta la complejidad del fenómeno del dolor y la opinión encontrada entre los profesionales de enfermería con respecto a su manejo, serían interesantes nuevas líneas de investigación que aborden la puesta en práctica de herramientas más completas donde se refleje el fenómeno del dolor de forma más global.

Este estudio permite conocer las peculiaridades del dolor en el paciente postoperado y cómo los profesionales de enfermería se enfrentan a él y lo manejan. Conociendo las barreras en el uso de escalas de valoración podemos extraer información sobre como orientar a los pacientes en el preoperatorio acerca de cómo se valorará su dolor y la importancia que su discurso tendrá en la atención.

Limitaciones y puntos fuertes

La relación de la investigadora principal con el servicio y su dinámica le proporcionan una sensibilidad y reflexividad especial que facilitan empatizar con los informantes y el establecimiento de rapport. Sin embargo, esta misma familiaridad puede haber influido en la manera de elaborar las preguntas durante las entrevistas.

Hubiera sido interesante indagar con mayor profundidad en la importancia de la multidimensionalidad del dolor en nuestro contexto de estudio, para conocer cómo valoran los profesionales su aplicabilidad y qué repercusiones conllevaría este abordaje. 

CONCLUSIONES

Se concluye que la escala EVA es una buena herramienta teniendo en cuenta que se adapta tanto a las órdenes médicas como al registro en la gráfica de seguimiento del paciente en la unidad. Sin embargo, tiene limitaciones específicas en el postoperatorio inmediato dadas las características del paciente, así como en pacientes con alteraciones cognitivas, deterioro mental o desorientación, siendo la desventaja más sobresaliente, la medición única de la dimensión intensidad.

Las enfermeras de la unidad de estudio no han manifestado como una limitación valorar únicamente la intensidad del dolor en el contexto del postoperatorio inmediato. Pese a las barreras encontradas, las profesionales encuentran las herramientas cuantitativas y ceñidas a la intensidad, las más adecuadas en su práctica diaria.

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ANEXOS