Usted está aquí

Artículo

Enf. Anest. Vol.5 Nº 1 2020
Cuidados de enfermería en la paciente intervenida de cirugía de cáncer de mama.

Cuidados de enfermería en la paciente intervenida de cirugía de cáncer de mama.

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.5 nº1 2020 / ISSN: 2529-9670

Orvay Vázquez, E.1; Pol Castañeda, S.2; Castaño Bartolomé, L.1

1. Enfermera, Unidad oncología-ginecología, Hospital Universitario Son Espases, Mallorca, España.

2. Enfermera, Hospital Son Llàtzer, Mallorca, España.

Contacto: elenaorvay@gmail.com

RESUMEN

Introducción: Se calcula que una de cada ocho mujeres españolas tendrá cáncer de mama en algún momento de su vida, el tumor maligno más frecuente en la población femenina en todo el mundo. La mayoría de estas mujeres se someterá a un proceso quirúrgico, ya sea como parte del diagnóstico, del tratamiento o como medida paliativa.  Durante el ingreso hospitalario para la cirugía, las pacientes son atendidas por múltiples profesionales de enfermería, lo que implica una heterogeneidad de cuidados sino existe una estandarización de los mismos. Objetivo: Elaborar un plan de cuidados en las pacientes intervenidas de cirugía de cáncer de mama. Metodología: Búsqueda bibliográfica en Pubmed, Cinhal, Cuiden. Taxonomia NIC, NOC, NANDA. Resultados: se crea un protocolo de cuidados de enfermería con base a la NANDA, NOC y NIC. Conclusiones: La elaboración de un plan de cuidados estandarizado disminuye la variabilidad de cuidados en las pacientes intervenidas de cirugía de cáncer de mama. Palabras clave (descriptores MeSH/DeSC): Cáncer de mama, cirugía, enfermería;

ABSTRACT

Introduction: One in eight Spanish women will have breast cancer at some point in their life, the most frequent malignant tumor in the female population worldwide. Most of these women will undergo surgery, either as part of the diagnosis, treatment or as a palliative measure. During hospital admission for surgery, patients are cared by multiple nursing professionals. This implies an heterogeneity of care because there is no standardization of care. Objective: To elaborate a care plan for patients undergoing breast cancer surgery. Methods: Bibliographic research in Pubmed, Cinhal, Cuiden. Taxonomy NANDA, NOC, NIC. Results: A nursing care protocol is created based on NANDA, NOC and NIC. Conclusions: The development of a standardized care plan reduces the variability of care in patients undergoing breast cancer surgery. Keywords: Breast cancer, surgery, nursing.

INTRODUCCION

El cáncer de mama (CM) consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Son células que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva. Pueden diseminarse a través del torrente sanguíneo o de los vasos linfáticos, llegando a otras partes del cuerpo, pudiendo adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis1.

Se calcula que una de cada ocho mujeres españolas tendrá CM en algún momento de su vida, el tumor maligno más frecuente en la población femenina en todo el mundo. En 2019 se registraron en España 33315 casos nuevos de CM en mujeres, de los cuales 735 se corresponden a Baleares. Para este año 2020, se estima que la incidencia en Baleares de cáncer de mama será de 775 nuevos casos en mujeres en el archipiélago2.

La mayoría de estas mujeres se someterá a un proceso quirúrgico, ya sea como parte del diagnóstico, del tratamiento o como medida paliativa. En el Hospital Universitario Son Espases (HUSE) de Palma de Mallorca, se realizaron 338 cirugías relacionadas con CM sólo en el año 2018. 

Actualmente, no existe un protocolo validado en el HUSE para los cuidados de enfermería que deben recibir estas usuarias durante el proceso de hospitalización periquirúrgico.

El uso estandarizado de planes de cuidados se ha relacionado con un aumento de la calidad asistencial, siendo las enfermeras la primera línea de atención y por tanto responsables de proporcionarlo3.

OBJETIVOS

General: Elaborar un plan de cuidados estandarizado para las pacientes que se realizan cirugía de CM.

Específicos:

1.    Desarrollar los principales diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA.

2.    Definir los objetivos para la correcta recuperación tras la cirugía según la taxonomía NOC

3.    Describir las actividades de enfermería en la atención previa y posterior a la cirugía según la taxonomía NIC

MÉTODO

Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía disponible en CUIDEN, CINAHL y PUBMED. En cada una se han utilizado las herramientas de búsqueda avanzada y su funcionalidad para realizar la búsqueda mediante los Descriptores en ciencias de la salud (DeCS) y los Medical Subject Headings (términos MeSH) en el caso de Pubmed.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se obtuvieron un total de 14 artículos relacionados con el objeto del procedimiento, tras aplicar la estrategia de búsqueda (tabla 1) y tras eliminación de duplicados. Para realizar el plan de cuidados se utiliza la taxonomía NANDA-NIC y NOC4.

PLAN DE CUIDADOS

En el protocolo de cuidados de enfermería de las pacientes intervenidas de cirugía de CM, en el que se incluye las actividades a realizar por parte de las enfermeras y los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), consta de un glosario de términos de las diferentes cirugías para el diagnóstico o tratamiento del CM, un plan de cuidados según la taxonomía vigente de NANDA, NIC y NOC, y el desarrollo del proceso.

Glosario de términos

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS DEL CM:

1.    Citología: secreción por pezón, punción aspiración con aguja fina (PAAF) de lesiones quísticas y sólidas.

2.    Biopsias diagnósticas: biopsias con aguja o biopsias incisionales:

a.     Biopsia con aguja gruesa (BAG): Consiste en la obtención transcutánea de tejido mamario que son procesados con técnica histológica convencional. Evita la cirugía abierta para el diagnóstico de patología benigna y permite el diagnóstico de malignidad para una gran mayoría de los casos.

b.     Biopsia con aguja asistida por vacío (BAV): permite la obtención de mayor cantidad de tejido, indicada especialmente en la valoración de microcalcificaciones, se utiliza en lesiones histológicamente complejas, distorsiones de la arquitectura y lesiones quísticas complejas.

3.    Biopsias escisionales/piezas de extirpación y/o biopsia intraoperatoria: permite confirmar el diagnóstico in situ y realizar estadificación tumoral, factores pronósticos y predictivos.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DEL CM:

1.    Mastectomía: tratamiento quirúrgico locorregional de la mama o mamas afectadas mediante la extirpación de la glándula mamaria, piel, complejo areola-pezón y todo el tejido glandular mamario. Tipos:

a.     Mastectomía radical; incluye todo el tejido mamario, el músculo pectoral mayor y menor, además del vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares.

b.     Mastectomía radical modificada; incluye la fascia del pectoral mayor y disección baja de los ganglios axilares.

c.     Mastectomía ahorradora de piel; es la de elección en las pacientes que desean una reconstrucción posterior o inmediata.

2.    Cirugía conservadora de mama (CCM): consiste en la escisión quirúrgica del tumor con una pequeña cantidad de tejido sano. Tipos:

a.     Tumorectomía; permite la escisión con margen de seguridad.

b.     Segmentectomía; extirpación amplia de un segmento mamario.

c.     Cuadrantectomía; extirpación de un cuadrante de la mama.

d.     Cirugía oncoplástica: tumerectomía amplia, exéresis del tejido proximal y simetrización contralateral.

3.    Reconstrucción mamaria:

a.     Según el momento; se pueden clasificar en

                                               i.     Inmediata: En el momento de la mastectomía. En pacientes que recibirán radioterapia postoperatoria sólo puede realizarse si la reconstrucción es autóloga, en caso de prótesis deberá ser diferida.

                                             ii.     Diferida: Una vez finalizado el tratamiento.

b.     Según la técnica de reconstrucción;

                                               i.     Con implantes: utilización de un implante protésico.

                                             ii.     Con tejido autólogo: el colgajo musculocutáneo de recto del abdomen o músculo dorsal ancho, permite reconstruir un volumen mamario sin prótesis, de forma más natural, a partir de los tejidos cutáneos adiposos infraumbilicales.

                                            iii.     Con tejido autólogo y prótesis: cuando la piel y/o tejidos blandos restantes no bastan, suele tener que utilizarse un colgajo musculocutáneo de dorsal ancho que se asocia habitualmente a una prótesis porque aun así no es suficiente para proporcionar un volumen considerable.

                                            iv.     Lipofilling: se extrae grasa sobrante de algunas zonas del cuerpo de la paciente y se injerta en la mama deseada.

Cuidados según la taxonomía NANDA.

Ordenados según las necesidades de Virginia Henderson. Se adjuntan en tabla 2: Taxonomía NANDA NIC NOC

Desarrollo del proceso

FASE PREQUIRÚRGICA:

NANDA Conocimientos deficientes:

NOC Conocimiento régimen terapéutico

NOC Entorno seguro de asistencia sanitaria

NIC Manejo de la alergia

NIC Preparación quirúrgica

NANDA Temor:

NOC Autocontrol del miedo

NIC Potenciación de la seguridad.

NIC Enseñanza: proceso de enfermedad

Al ingreso de las pacientes, se realiza el protocolo de acogida de la paciente y familia que incluye presentación de los profesionales sanitarios, acompañamiento a la habitación y explicación del funcionamiento de la unidad. Se realiza la custodia de los objetos de valor si procede. Se comprueban los antecedentes y tratamiento habitual. Se confirma la intervención y la hora de la cirugía. En este momento, se toman constantes y se realiza la lista de verificación quirúrgica, que consiste en la cumplimentación del check list para comprobar ayunas de un mínimo de 8 horas, retirada de joyas, higiene realizada, preoperatorio en vigor y comprobación de alergias. También se realiza la valoración de enfermería, además de las escalas Braden y Downton.

Se resuelven las dudas que le puedan surgir.

Se procede al registro de la actividad realizada en el sistema informático.

FASE POSTQUIRÚRGICA:

Llegada del quirófano:

NANDA Deterioro de la habilidad para la traslación

NOC Realización de la transferencia

NIC Traslado de una superficie a otra estando echado

NANDA Riesgo de hipotermia perioperatoria

NOC Termorregulación

NIC Regulación de la temperatura

NIC Tratamiento de la hipotermia

NANDA Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica

NOC Recuperación quirúrgica; convalecencia

NOC Signos vitales

NOC Severidad de las náuseas y vómitos

NIC Cuidados postanestesia

NIC Terapia intravenosa

NIC Cuidados de las heridas

NIC Manejo de un dispositivo de acceso venoso central (DAVC)

NIC Cuidado de las heridas: drenaje cerrado

NIC Sondaje vesical

La paciente llega a la unidad procedente de reanimación postanestésica, se realiza la transferencia de la paciente junto con el celador de la camilla a la cama. Se acomoda a la paciente y se comprueba la seguridad del entorno, se verifican la presencia de dispositivos y su permeabilidad (accesos venosos, sondajes, drenajes, etc), la presencia de heridas quirúrgicas (localización, estado de los apósitos y sangrado), la hora de inicio de la tolerancia oral, se dispensan utensilios para la higiene y diuresis, si procede. Se comprueba el nivel de consciencia, el estado general, se realiza la toma de constantes y la valoración del dolor, se revisa el tratamiento prescrito, se realiza el control de la primera micción o control de diuresis si porta sondaje vesical. Se muestra disponibilidad y se resuelven dudas. Se registra la actividad realizada y se planifican los cuidados en el sistema informático.

Cuidados postquirúrgicos primeras 24 horas.

NANDA Déficit autocuidado, alimentación

NOC Cuidados personales, comer

NIC Ayuda a los autocuidados, alimentación

NANDA Deterioro de la eliminación urinaria

NOC Eliminación urinaria

NIC Manejo eliminación urinaria, cuidados

NANDA Déficit de autocuidado: uso WC

NOC Cuidados personales: uso del inodoro

NIC Manejo eliminación urinaria, cuidados

NANDA Dolor agudo

NOC Control del dolor

NIC Manejo del dolor

NIC Administración de analgésicos

NANDA Conocimientos deficientes

NOC Conocimiento régimen terapéutico

NIC Enseñanza: proceso de enfermedad

NIC Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

NIC Educación sanitaria

NIC Facilitar el aprendizaje

Se comprueba la ingesta y la tolerancia a la dieta, la correcta eliminación de la diuresis, la valoración del dolor y del control y manejo de los síntomas según la analgesia prescrita, se realiza la valoración de las constantes y la vigilancia de aparición de complicaciones (mala tolerancia oral, sangrado, hipotensión). Se recomienda que la paciente mantenga el brazo elevado 45º y que realice los ejercicios respiratorios que se explican a continuación:  

Ejercicios diafragmáticos:

Tumbarse, con los brazos hacia abajo y apoyados sobre la cama.

-               Inspiración: Coger todo el aire posible por la nariz, elevando el abdomen.

-               Espiración: Expulsar el aire lentamente por la boca, descendiendo el abdomen.

Repetir este proceso tres veces.

Ejercicios torácicos:

-               Inspiración: Semincorporarse en la cama y respirar despacio y profundamente. Inhalar todo el aire que pueda mientras intenta expandir el pecho y abdomen (alejando el ombligo de la columna).

-               Espiración: Relajarse y exhalar. Repetir cuatro o cinco veces.

Esta práctica ayudará a mantener el movimiento del tórax, haciendo que los pulmones normofuncionen. Se deben realizar estos ejercicios de respiración profunda a menudo.

Cuidados postquirúrgicos desde las 24 horas posteriores a la cirugía hasta el alta hospitalaria.

NANDA Déficit de autocuidado: Baño/higiene

NOC Cuidados personales: Higiene

NIC Ayuda con los autocuidados: Baño/higiene

NANDA Deterioro de la eliminación urinaria

NOC Eliminación urinaria

NIC Manejo eliminación urinaria, cuidados

NANDA Déficit alimentación postcirugía

NOC Autocuidados comer

NIC Alimentación-cuidados. Etapas de la dieta

NANDA Deterioro de la integridad cutánea

NOC Curación de la herida: por primera intención

NIC Cuidados de las heridas

NIC Cuidados de las heridas: drenaje cerrado

NANDA Deterioro de la movilidad física

NOC Cuidados personales: actividades de la vida diaria

NIC Ayuda al autocuidado

NIC Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

NANDA Conocimientos deficientes

NOC Conocimiento régimen terapéutico

NIC Enseñanza: proceso de enfermedad

NANDA Riesgo de baja autoestima situacional

NOC Autoestima

NIC Aceptación del estado de salud

NIC Apoyo emocional

NIC Apoyo en la toma de decisiones

NIC Asesoramiento

NIC Enseñanza: proceso de enfermedad

Se comprueba la ingesta y la tolerancia a la dieta, la correcta eliminación de la diuresis, en caso de retirada de sondaje vesical, asegurar primera micción. Se realiza higiene en ducha y sedestación y/o deambulación, según orden médica y si el estado del paciente lo permite. Se realiza valoración del dolor y del control y manejo de los síntomas según la analgesia prescrita, se realiza la valoración de las constantes y la vigilancia de aparición de complicaciones (mala tolerancia oral, sangrado, hipotensión). Se realiza la cura de la herida quirúrgica según prescripción médica, así como del punto de inserción del drenaje, comprobando el vacío y el débito. Se recomienda a la paciente mantener brazo elevado 45º mientras esté en reposo, ya sea en sillón o cama. Se registran los cuidados realizados en el soporte informático del hospital.

Cuidados postquirúrgicos al alta:

NANDA Deterioro de la integridad cutánea

NOC Curación de la herida: por primera intención

NIC Cuidados de las heridas

NIC Cuidados de las heridas: drenaje cerrado

NANDA Conocimientos deficientes, autocuidado

NOC Conocimiento: proceso de la enfermedad

NOC Conocimiento: régimen terapéutico

NIC Educación sanitaria

NIC Facilitar el aprendizaje

NIC Enseñanza proceso de enfermedad

NIC Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

NIC Planificación del alta

Se retiran dispositivos indicados, en caso de alta con drenaje, se realizará la educación sanitaria pertinente y se incluirá en el informe de enfermería al alta. Se entregará informe de alta, y recomendaciones enfermeras tras la cirugía de cáncer de mama en formato díptico en papel, que incluye:  ejercicios recomendados tras cirugía de mama, video demostrativo de los ejercicios a través de código QR y recomendaciones enfermeras al alta sobre estilo de vida (higiene personal, dormir y descansar, vestirse, alimentación, actividad física), evitar peligros (seguridad, reconocimiento de signos de alarma), apoyo emocional (comunicación, empleo). Se registran los cuidados realizados y se procede al alta en el sistema informático.

DISCUSION

Las usuarias que se realizan cirugía de CM en el HUSE ingresan habitualmente en las unidades de hospitalización el mismo día de la cirugía, habiendo asistido en los días previos a la consulta de preanestesia, y a la consulta de ginecología. En estas unidades de hospitalización, las usuarias son recibidas por los equipos de enfermería.

Desde el momento del ingreso hasta el alta, y en función del proceso de la cirugía en el que se encuentren las pacientes, las enfermeras deberán adaptar los cuidados a realizar. Uno de los grandes handicaps de estos equipos es la alta rotación de sus profesionales en los diferentes ámbitos de las áreas de salud, lo que propicia que puedan presentar carencias en los conocimientos sobre los cuidados que precisan estas mujeres.

Los diagnósticos enfermeros creados en un lenguaje común a nivel internacional, permite objetivar las actividades que habitualmente realizan estos profesionales y que en muchas ocasiones pasan desapercibidos o sin recibir toda la relevancia que deberían 5,6.

Además, tener un protocolo de cuidados validado en el hospital, permite a los profesionales consultar las pautas a seguir en la atención a las pacientes que ingresan para la realización de cirugía de CM, brindando de esta manera cuidados de calidad basados en la evidencia 7–11. Conseguimos así, disminuir la variabilidad asistencial, evitando errores o complicaciones que puedan comprometer la seguridad del paciente, mejorando la satisfacción del equipo y de la propia usuaria 12–17.

CONCLUSIONES

La estandarización de los cuidados en el proceso de cirugía de cáncer de mama es una herramienta útil para proporcionar cuidados enfermeros, ayudando a reforzar los conocimientos sobre los mismos o aportando nuevos, que serán fundamentales a la hora de brindar atención de calidad a las usuarias. La revisión y actualización de los planes de cuidados debe formar parte de las rutinas asistenciales de las enfermeras.

AGRADECIMIENTOS

A todo el equipo que brinda sus cuidados día a día en primera línea de atención y al resto de compañeros del equipo multidisciplinar del Hospital Universitario Son Espases.

BIBLIOGRAFIA

1.    SEOM. Guías Clínicas - SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica © 2019 [Internet]. [citado 20 de junio de 2020]. Disponible en: https://seom.org/publicaciones/guias-clinicas

2.    International Agency for Research on Cancer. Microsoft Power BI [Internet]. [citado 20 de junio de 2020]. Disponible en:

 https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiNDVmNjdlOTQtOTE5Zi00YmJmLWJhMjgtN TgxMGJkM2FjYTE3IiwidCI6ImJjYTNjYTJlLTYyNGMtNDNhYS05MTgxLWY2N2YxYzI3OTAyOSIsImMiOjh9

3.    Schmutz JB, Meier LL, Manser T. How effective is teamwork really? The relationship between teamwork and performance in healthcare teams: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(9):1-16.

4.    MUNDO ENFERMERO - NANDA - NOC -NIC [Internet]. [citado 20 de junio de 2020]. Disponible en: http://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/ini_abm.php

5.    Schumacher JR, Palta M, Loconte NK, Trentham- A, Witt WP, Heidrich SM, et al. Characterizing the Psychological Distress Response Before and After a Cancer Diagnosis. J Behav Med. 2014;36(6):1-18.

6.    Luis Argüelles Otero TFP. Atención de Enfermería a Pacientes con Cáncer de Mama y en riesgo de desarrollar Linfedema. Enfermería Comunitaria. 2014;2(4):50-69.

7.    Runowicz CD, Leach CR, Henry NL, Henry KS, Mackey HT, Cowens-Alvarado RL, et al. American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Cancer Survivorship Care Guideline. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):43-73.

8.    Wöckel A, Albert US, Janni W, Scharl A, Kreienberg R, Stüber T. The Screening, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Breast Cancer. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(18):316-23.

9.    Dawe DE, Bennett LR, Kearney A, Westera D. Emotional and informational needs of women experiencing outpatient surgery for breast cancer. Can Oncol Nurs J. 2014;24(1):20-30.

10. Wang X, Lai Q, Tian Y, Zou L. Effect of evidence-based nursing intervention on upper limb function in postoperative radiotherapy patients with breast cancer. Medicine (Baltimore). 2020;99(11):e19183.

11. Muradas RR, De Campos Velho MTA, Dos Santos Riesgo I, Brum AD, Rossi RM, Piovezan JM, et al. Clinical and mammographic profile of patients with breast cancer surgically treated. Rev Assoc Med Bras. 2015;61(3):220-6.

12. Freysteinson WM, Deutsch AS, Lewis C, Sisk A, Wuest L, Cesario SK. The Experience of viewing oneself in the mirror after a mastectomy. Oncol Nurs Forum. 2012;39(4):361-9.

13. Bokhari FN, McMillan DE, McClement S, Daeninck PJ. Pilot study of a survey to identify the prevalence of and risk factors for chronic neuropathic pain following breast cancer surgery. Oncol Nurs Forum. 2012;39(2):141-50.

14. Tsuchiya M, Horn S, Ingham R. Information provision and problem-solving processes in Japanese breast cancer survivors with lymphoedema symptoms. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):53-60.

15. Wennman-Larsen A, Petersson L-M, Saboonchi F, Alexanderson K, Vaez M. Consistency of breast and arm symptoms during the first two years after breast cancer surgery. Oncol Nurs Forum. marzo de 2015;42(2):145-55.

16. Aznar A. Calidad de vida en pacientes intervenidas de cáncer de mama. 2011.

17. Wang L, Guyatt GH, Kennedy SA, Romerosa B, Kwon HY, Kaushal A, et al. Predictors of persistent pain after breast cancer surgery: A systematic review and meta-analysis of observational studies. CMAJ. 2016;188(14):E352-61.