Artículo

Trabajo original: Analgesia en el Paciente Toracotomizado. Cuidados de Enfermería

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.1 nº1 2016 / ISSN: 2529-9670

Autor: Antonio Lozano Belmonte*. 

*Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.España

Contacto: antonio.lozano@ssib.es

Año de realización del trabajo: 2016

El trabajo es una adaptación del poster presentado en el XXVII Congreso Nacional de la ASEEDAR-TD, celebrado en Palma de Mallorca los días 14,15 y 16 de Octubre de 2015, premiado como el mejor póster del congreso.

RESUMEN

Objetivo: se presenta una clasificación analgésica para el paciente toracotomizado y se incluye el protocolo de dolor moderado-intenso del Hospital Univeritario Son Espases que es el aplicado a este tipo de pacientes. Se establece un plan de cuidados para el paciente toracotomizado en unidades de reanimación postanestésica y unos cuidados específicos para el catéter epidural/paravertebral. Método: Se realizó una busqueda bibliográfica en las bases de datos CUIDEN y PUBMED, y se elaboró un plan de cuidados estandarizado según taxonomías NANDA, NOC y NIC (NNN) dirigido a identificar los problemas reales y potenciales relacionados con su estancia en reanimación. Se etiquetaron los siguientes diagnósticos NANDA: Dolor agudo (132), Patrón respiratorio ineficaz (32), Trastorno del patrón del sueño (198) y Riesgo de infección (4), y se establecieron unos objetivos planificando una serie de actividades para alcanzarlos. Conclusiones: El manejo correcto de la analgesia en este tipo de pacientes, así como el desarrollo de las intervenciones de enfermería recomendadas e individualizadas, es fundamental para evitar complicaciones postoperatorias, mejorar el bienestar del paciente y garantizar cuidados de enfermería de calidad. Palabras clave: catéter epidural, catéter paravertebral, cirugía torácica, toracotomía, dolor.

ABSTRACT

Objectives: classification analgesic for thoracotomy patient is presented and the moderate-intense pain Univeritary Son Espases Hospital protocol that is applied to these patients is included. A care plan for thoracotomy patients in postanesthetic units and specific cares for epidural / paravertebral catheter are established. Method: a literature search at CUIDEN and PUBMED databases was conducted, and a standardized care plan as taxonomies NANDA, NIC and NOC (NNN) aimed at identifying actual and potential problems related to their stay in our unit was developed. The following diagnoses were labeled NANDA: Acute pain (132) Ineffective breathing pattern (32), Disorder sleep pattern (198) and Risk of infection (4), and objectives were established planning a series of activities to achieve them. Conclusions: The correct handling of analgesia in these patients, as well as the development of nursing interventions recommended an individual care plan, it is essential to avoid postoperative complications, improve patient well-being and ensure quality nursing care. Keywords: epidural catheter, paravertebral catheter, thoracic surgery, thoracotomy, pain.

INTRODUCCIÓN 

La toracotomía es un procedimiento quirúrgico propio de la cirugía torácica que tiene como consecuencia un postoperatorio doloroso que oscila entre moderado e intenso, lo que repercute en la función respiratoria del paciente, movilización precoz, recuperación y posterior alta. El dolor tras la cirugía depende de varios aspectos a tener en cuenta:

• El abordaje quirúrgico: se asocia menor dolor agudo a incisiones más pequeñas y a una menor retracción costal. Las videotoracoscopias son los abordajes que menos dolor generan.
• El tipo de toracotomía: la toracotomía que respeta la musculatura asocia menor dolor que la toracotomía estándar posterolateral.
• El tipo de incisión: la esternotomía genera menos dolor que la toracotomía por un menor daño sobre músculo y nervio intercostales y a una mayor estabilidad de la pared torácica tras este cierre quirúrgico.
• La resección costal: la cicatriz del periostio se convierte en una fuente de dolor aunque reduce el daño sobre el nervio intercostal al evitar la retracción de las costillas
• El grado de preservación del nervio intercostal: depende de variación anatómica en el trayecto de los nervios a lo largo de las costillas.
• La aproximación de las costillas en el cierre: las técnicas que mejoran la fijación costal o que minimizan el daño del nervio intercostal reducen el dolor postquirúrgico.
• Los pacientes toracomizados requieren la administración de analgesia combinada1 así como de cuidados de enfermería.

OBJETIVOS

• Presentar las técnicas analgésicas actuales en el paciente toracotomizado.

• Establecer un plan de cuidados de enfermería para el paciente toracotomizado en unidades de reanimación postquirúrgica, destacando el uso de catéteres epidurales/paravertebrales.

METODOLOGÍA

La metodología seguida para la realización de este artículo se realizó basándose en una búsqueda bibliográfica en las bases de datos CUIDEN y PUBMED, y estableciendo cuidados enfermeros según la taxonomía NANDA, NOC, NIC.

INTERVENCIONES

Atendiendo a los objetivos presentados, las intervenciones se dividen en una clasificación analgésica, incluyendo el protocolo de dolor moderado–intenso del Hospital Son Espases y un plan de cuidados estandarizado para el paciente toracotomizado.

Clasificación analgésica:

Tabla1. Clasificación analgésica 

La analgesia multimodal es la más empleada para el control del dolor postoperatorio. El criterio de administración de la analgesia se basa en la intensidad del dolor, leve-moderado-intenso. La combinación de paracetamol, AINES, mórficos y analgesia epidural/paravertebral, administrada mediante catéteres conectados a bombas de analgesia controlada por el paciente (PCA) son los más utilizados^1-2.

Imagen 1. Bomba PCA epidural 

Protocolo dolor moderado-intenso Hospital Son Espases³

PCA:

1. Epidural: levobupivacaína 1.25 mg/ml + fentanilo 2 µg/ml. Torácica a 5 ml/h / bolos de 5 ml / Tiempo de cierre 10 minutos / Máximo 3 bolos a la hora. Lumbar a 3/3/10/4. (Si contraindicación de opioides epidurales se administrará sólo anestesia local epidural levobupivacaína 1,25 mg/ml bolsa 200 ml).
2. Paravertebral: levobupivacaína 1.25 mg/ml + fentanilo 2 µg/ml a 8/8/10/3.
3. Morfina 1 mg/ml a 1/1/10/4.
4. Dexketoprofeno 50 mg/8h o Metamizol 2 g/8h (si no hay contraindicaciones de AINES).
5. Paracetamol 1g/6h.
6. Ondansetrón 4 mg/8h si precisa.
7. Rescate de cloruro mórfico 5 mg IV diluido en 50 ml c/4-6h (sólo combinado con PCA epidural/paravertebral).

Plan de cuidados de enfermería⁴

Tabla 2. Pan de cuidados

Cuidados del catéter epidural/paravertebral⁵

Los catéteres vertebrales son el instrumento fundamental para la administración de analgesia en este tipo de pacientes. Los cuidados del catéter para su mantenimiento y vigilacia de posibles complicaciones son muy  importantes. Los cuidados recomendados son los siguientes:

• Comprobar sensibilidad y movilidad en las piernas.
• Asegurarse de que el catéter tenga colocado el filtro en el extremo distal.
• Evitar tirones y arrastre de la  espalda  del paciente ya que se puede mover y mal posicionarse.
• Señalizar la fecha de inserción y poner etiqueta de vía epidural/paravertebral.
• Revisión diaria del catéter en busca de signos de infección.
• Consultar su retirada si el paciente presenta fiebre de origen desconocido, dolor a la palpación y/o infección.
• Reemplazar el apósito cuando sea necesario (72h).
• Si precisa curar hacerlo con clorhexidina 2% y con técnica estéril.
• Colocar su parte distal al lado contrario de la vía venosa para evitar errores en la administración de medicación.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

La elevada incidencia del cáncer de pulmón hace que la cirugía torácica sea en la actualidad muy practicada, por lo que en nuestro servicio semanalmente recibimos una gran cantidad de pacientes de este tipo. En España durante 2012 el cáncer de pulmón fue el segundo cáncer más frecuente en hombres y el cuarto en mujeres, siendo en ambos sexos el tercer cáncer más frecuente en nuestro pais⁶.

El aumento de esta población sin duda llamó la atención y despertó la necesidad de revisar la analgesia administrada, crear un plan de cuidados estandarizado y establecer unos cuidados básicos de los catéteres vertebrales.

A. Kolettas y colaboradores¹ consideran que el paciente toracotomizado requiere una analgesia dinámica que le permita de una forma normal respirar profundamente, toser y movilizarse para así evitar la presencia de complicaciones respiratorias. Además del dolor relacionado directamente con la cirugía, es muy común la aparición de dolor en el hombro debido a la irritación del nervio frénico incluso cuando se administran anestésicos epidurales torácicos.

La analgesia epidural es la analgesia de elección en la toracotomía seguida de la analgesia paravertebral. Sin embargo R.G. Davies, P.S. Myles y J.M. Graham⁷ en su comparativa epidural-paravertebral concluyeron que, aunque la epidural es eficaz y la más empleada, no está exenta de una gran cantidad de efectos secundarios como hipotensión, retención urinaria y, en casos raros, paraplejia, que hacen que la analgesia paravertebral pueda ofrecer una eficacia analgésica comparable y un mejor perfil de efectos secundarios.

El manejo correcto de la analgesia multimodal durante la estancia en este tipo de pacientes en las unidades de reanimación, junto con el desarrollo de las intervenciones de enfermería recomendadas en el plan de cuidados y las específicas de los catéteres vertebrales son fundamentales para evitar complicaciones postoperatorias, mejorar el bienestar del paciente durante todo el proceso y garantizar una asistencia sanitaria de calidad basada en la evidencia.

La implementación de este plan de cuidados en la unidad de nuestro hospital está en vías de desarrollo como protocolo así como se plantea también la posibilidad de extenderlo al resto de unidades hospitalarias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kolettas, A., Lazaridis, G., Baka, S., Mpoukovinas, I., Karavasilis, V., Kioumis, I., Pitsiou, G., Papaiwannou, A., Lampaki, S., Karavergou, A., Pataka, A., Machairiotis, N., Katsikogiannis, N., Mpakas, A., Tsakiridis, K., Fassiadis, N., Zarogoulidis, K., Zarogoulidis, P. Postoperative pain management. J Thorac Dis. 2015 Feb; 7(Suppl 1): S62–S72.
2. Rabanal Llevot JM, Fayad Fayad M, Bartolomé Pacheco MJ, Carceller Malo JM, Naranjo Gómez S, Ortega Morales J. Eficacia del bloqueo paravertebral contínuo como método analgésico en la toracotomía. Cir Esp. 2010 Jul;88(1):30-5. doi: 10.1016/j.ciresp.2010.03.006. Epub 2010 Jun 2.
3. Intranet Hospital Universitario Son Espases. Protocolos de dolor agudo postoperatorio del HUSE [Consultado el 25 de agosto de 2015].
4. Educsa. Educación continuada sanitaria. Versión Web 3.0.2014. Disponible en: http:// nandanocnic.educsa.com/info.php [Consultado el 20 de julio de 2015].
5. García Pinilla, MJ; Lorenzo Conde, R; Román Baquero, J; Santos Carro, E. Manejo del catéter epidural. Oiñarri 2011; 68:26-31.
6. Jacques Ferlay, Isabelle Soerjomataram, Rajesh Dikshit, Sultan Eser, Colin Mathers, Marise Rebelo et al. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int. J. Cancer 136, E359–E386 (2015).
7. Davies, RG, Myles, PS, Graham, JM A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.Br J Anaesth2006;96,418-426.