Artículo

Revisión bibliográfica: Monitorización hemodinámica del paciente en el perioperatorio.

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.1 nº1 2016 / ISSN: 2529-9670

Autor: Sylvia Mónica Amorós Cerdá* 

*Enfermera-supervisora Unidad de Reanimación Hospital Universitario Son Espases. Profesora asociada de la Universitat de les Illes Balears

Contacto: silviam.amoros@ssib.es 

RESUMEN

Introducción y objetivos: La monitorización del paciente forma parte de la práctica enfermera durante el proceso quirúrgico para el control perioperatorio, proporcionando una atención de calidad y seguridad. Los avances tecnológicos han desarrollado nuevos sistemas de monitorización hemodinámica no invasivos o mínimamente invasivos para el control hemodinámico del paciente. Esta revisión tiene como objetivo realizar un análisis de la literatura de la monitorización hemodinámica en el proceso perioperatorio del paciente. Método: Se realizó una revisión bibliográfica no sistemática en las bases de datos CINAHL y CUIDEN plus, del 2000 al 2016. Se utilizaron descriptores en castellano o inglés, utilizando operadores booleanos “and” “or”. La selección inicial de los artículos se realizó por título y resumen.  Resultados: Se obtuvieron 464 artículos en la base de datos CINHAL y 559 en Cuiden Plus, de los cuales se seleccionaron 23 relacionados con la temática de monitorización hemodinámica. Existe una variedad de sistemas para el control y manejo del paciente en el perioperatorio. Discusión: La tendencia actual es una monitorización hemodinámica mínimamente invasiva y multimodal, que permita tomar decisiones terapéuticas de forma rápida y eficaz.  La presencia de una enfermería experta es esencial para la interpretación  y control de los parámetros de monitorización. Existe poca literatura realizada por enfermería en el contexto perioperatorio. Conclusiones: La monitorización hemodinámica está en constante evolución. La enfermera debe adquirir y actualizar sus competencias de forma continua en una actitud abierta al conocimiento y a la implantación de técnicas innovadoras,  favoreciendo una mayor cultura de seguridad del paciente. Palabras clave: Monitorización hemodinámica, perioperatorio, quirófano

ABSTRACT

Introduction and objective: Patient monitoring is part of nursing practice during the surgical process for peri-operative management, providing quality care and safety. Technological advances have developed new hemodynamic monitoring systems non-invasive or minimally invasive for patient hemodynamic monitoring. This review aims to make an analysis of the literature of hemodynamic monitoring in the peri-operative patient process. Method: A non-systematic literature review was performed on the data bases CINAHL and CUIDEN plus, from 2000 to 2016. Descriptors were used in Spanish or English, using Boolean operators "and" "or". The initial selection of articles was done by title and abstract. Results: 464 articles were obtained on the data base CINHAL and 559 in Cuiden Plus, of which 23 were selected to the topic of hemodynamic monitoring.  There was a variety of systems for control and management of the patient in the peri-operative period. Discussion: The current trend is a minimally invasive hemodynamic monitoring and multimodal, allowing therapeutic decisions quickly and effectively. The presence of a skilled nursing is essential for the interpretation and control of the monitoring parameters. There is little work published by nurses in the peri-operative setting. Conclusions: Hemodynamic monitoring is constantly evolving. The nurse must acquire and update their skills continuously in an open attitude to knowledge and the implementation of innovative techniques, encouraging greater patient safety culture. Key words: hemodynamic monitoring”, “surgery or surgical or operation or operative” “perioperative” 

INTRODUCCIÓN 

La monitorización del paciente forma parte integral de la práctica enfermera durante todo el proceso quirúrgico para el control intraoperatorio y postoperatorio, dando al paciente una atención de calidad y seguridad. Los diferentes parámetros que requieren ser monitorizados varían en función del tipo de intervención quirúrgica, la complejidad del procedimiento, los antecedentes del paciente y la disponibilidad de los recursos técnicos y materiales^{1, 2}.

Los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevos sistemas de monitorización, siendo la monitorización ideal la que sea menos invasiva, con menos complicaciones y que aporte datos fiables y completos para el control del paciente durante todo el proceso³. 

A la monitorización hemodinámica básica no invasiva de ritmo y frecuencia cardíaca, tensión arterial no cruenta, temperatura y saturación periférica de oxígeno, se le unen otros procedimientos para el control hemodinámico del paciente que permiten un mejor manejo en la administración de fluidos y oxigenoterapia, como son el análisis de la morfología de la onda arterial, los ultrasonidos o la oxigenación tisular entre otros ⁴.  

En el área de cuidados críticos y perioperatorios, el catéter que ha sido utilizado durante los últimos 40 años para el control hemodinámico del paciente es el catéter Swan-Ganz. Este catéter permite la medición del gasto cardíaco (GC) por termodilución, la medición de presiones de las cavidades cardiacas, la temperatura central, la saturación venosa mixta y la extracción de muestras sanguíneas, entre otros datos, todo ello para monitorizar la función cardiovascular y valorar la respuesta al tratamiento administrado.  Sin embargo, su utilización y el riesgo/beneficio para el paciente están actualmente en debate. Por una parte, permite un buen control hemodinámico del paciente,  y por otra, su uso no mejora la  supervivencia  y no está exento de complicaciones ^{3, 5, 6}.

En la actualidad, se han desarrollado nuevos sistemas de monitorización hemodinámica no invasivos o mínimamente invasivos para el control hemodinámico del paciente. De esta manera, a la monitorización básica antes mencionada hay que añadirle otros procedimientos y mediciones como son la capnografia, la medición de la variación del volumen sistólico, el volumen sanguíneo intratorácico,  la morfología del contorno de  las ondas de presión, la realización de gases arteriales o la utilización de métodos con ultrasonidos entre otros^{4, 7}.

Estos avances y la realización de estos procedimientos requieren una continua actualización por parte del profesional de enfermería, no sólo en la realización de la técnica y el material utilizado, sino también  en el control y vigilancia de las constantes y las ondas monitorizadas para la detección precoz de complicaciones y la toma de decisiones de forma rápida^{8, 9}.

Esta revisión tiene como objetivo realizar un análisis de la literatura de la monitorización hemodinámica en el proceso perioperatorio del paciente.

METODO

Se realizó una revisión bibliográfica no sistemática en las bases de datos CINAHL y CUIDEN plus. Se utilizaron descriptores en castellano o inglés según la base de datos. Los descriptores utilizados han sido “hemodynamic monitoring”, “surgery or surgical or operation or operative” “nursing” “perioperative” “intraoperative” ” postoperative” y en castellano “quirófano” “monitorización”.

Se han utilizado operadores booleanos “and” “or” para combinar los diferentes términos.

Los límites de la búsqueda han sido estudios publicados en inglés y español, disponibles a texto completo, del año 2000 hasta la actualidad (2016),  en adultos, incluyendo cualquier metodología utilizada. Se excluyeron los estudios pediátricos.

La selección inicial de los artículos se realizó por título y resumen. Tras la selección de los mismos, se procedió a la lectura completa del artículo. La estrategia de búsqueda y el proceso de selección de los artículos se representan en la figura 1 y 2. 

RESULTADOS

Se obtuvieron inicialmente 464 artículos en la base de datos CINHAL y 559 en Cuiden Plus, de los cuales fueron seleccionados 23 relacionados con la temática de monitorización hemodinámica. 

En la tabla 1 se presentan las características de los estudios seleccionados, el ámbito de realización y la monitorización hemodinámica que utilizan.

Tabla1:características de los estudios seleccionados, el ámbito de realización y la monitorización hemodinámica que utilizan

Los estudios encontrados se han realizado en unidades de cuidados intensivos, unidades de críticos posquirúrgicos, reanimación y anestesia. 

Hay 4 artículos de revisión de la literatura: 

• González  explica diferentes métodos de medición del gasto cardiaco, como son el catéter Swan-Ganz, el sistema de termodilución transpulmonar PiCCO^®, el sistema FloTrac/Vigileo^®  y el sistema NICO^® en el cuidado del paciente en Reanimación¹⁰.
• Trinooson realiza una revisión de ensayos clínicos aleatorizados sobre el impacto en el manejo de las terapias y fluidos en el control del paciente en cirugías complejas y de alto riesgo, describiendo  los sistemas PiCCO^®, LiDCO^®,  FloTrac/Vigileo®, Doppler esofágico, la oxigenación tisular, y su impacto en la administración de fluidoterapia⁴.
• Hofer presenta diferentes técnicas de monitorización hemodinámica mínimamente invasiva para el control del gasto cardiaco en pacientes sometidos a cirugía torácica, como son la bioimpedancia y bioreactancia, el sistema NICO^®, el Doppler esofágico y transtorácico, el análisis de la onda de pulso con el sistema PiCCO^®, LiDCO^® y FloTrac/Vigileo^®1.
• Thiele expone métodos de monitorización hemodinámica para el control de los fluidos en el postoperatorio del paciente, entre los que se encuentran el catéter de arteria pulmonar, el Doppler esofágico, el análisis de la onda arterial  con los sistemas PiCCO^®, LiDCO^®, FloTrac/Vigileo^® , la fotopletismografía Masimo Radical-7^®, la saturación venosa de oxígeno, la saturación de oxígeno tisular basada en los principios de la espectroscopia, la bioimpedancia y bioreactancia². 

El método de termodilución transpulmonar PiCCO^®, es un referente en los artículos de monitorización hemodinámica y medición del gasto cardiaco desde el año 2006, tanto a nivel nacional como internacional^{1-4, 7, 11-22}

Bhiken realiza una descripción de diferentes parámetros de monitorización hemodinámica con el objetivo de guiar a los clínicos en la adecuada elección de los mismos en el perioperatorio, optimizando recursos, reduciendo la morbimortalidad y teniendo en cuenta el coste/beneficio mediante una monitorización multimodal¹¹.

Los estudios realizados en el área quirúrgica se centran en pacientes de alto riesgo de intervenciones de cirugía torácica y cirugía cardiaca donde un control hemodinámico exhaustivo del paciente es esencial para reducir complicaciones postoperatorias ^{1, 7, 8, 12, 16, 22,}.

Los artículos publicados en España con un autor enfermero/a (como mínimo), realizan una descripción de algunos de los métodos de monitorización hemodinámica como son el catéter Swan-Ganz, el sistema PiCCO^®, FloTrac/Vigileo^® y el sistema NICO^{®10, 14, 17}. 

Los estudios de Dietz,  Currey  y de Souza remarcan la importancia de enfermeras expertas en el control y vigilancia de los cambios hemodinámicos del paciente y de la correcta interpretación de las curvas monitorizadas^{8, 9, 23}.

DISCUSION

Tendencia a la monitorización hemodinámica mínimamente invasiva y multimodal

Esta revisión bibliográfica pone de manifiesto la tendencia actual hacia una monitorización hemodinámica mínimamente invasiva con un control del paciente en tiempo real que permita tomar decisiones terapéuticas en el periodo perioperatorio de forma rápida y eficaz, optimizando la administración de fluidos o catecolaminas según los valores reflejados en el control hemodinámico del paciente, que permite anticiparse a las complicaciones, permitiendo un manejo “fino” de los fluidos y de la terapia medicamentosa^{1, 6, 13}.

La tendencia a la monitorización no invasiva y/o mínimamente invasiva conlleva a la evolución de la técnica. El análisis del contorno de la onda de pulso  ha permitido una medición del gasto cardiaco continuo y mínimamente invasivo. Otros métodos como la biorrectancia, el Doppler o la ecocardiografia permiten medir el gasto cardiaco de forma no invasiva, rápida y fiable ^{1, 6, 15}.

La monitorización hemodinámica multimodal, es decir, basada en el uso de diferentes parámetros como la medición de la presión arterial, el gasto cardiaco, el volumen intravascular o el uso de ultrasonidos, entre otros, surge como modelo para optimizar el manejo del paciente en procesos quirúrgicos complejos y en pacientes críticos, mejorando el coste/beneficio de los procesos ^{1, 6, 11, 13}.

A pesar de los avances tecnológicos, la monitorización considerada “excelente” no existe. Para ello, debería cumplir los siguientes requisitos: ser no invasiva, continua, fiable, reproducible, exacta, cómoda para el paciente y los profesionales y con los mínimos efectos secundarios³. 

Los parámetros a monitorizar en intervenciones quirúrgicas complejas y/o paciente crítico postquirúrgico

Existe un amplio abanico de técnicas y procedimientos en la monitorización hemodinámica, por lo que el uso de las mismas va a depender de la complejidad del paciente, de la intervención quirúrgica y también de la disponibilidad de los materiales y de los conocimientos y destrezas de los profesionales³. 

Bigmani considera la monitorización básica en cirugía cardiaca la monitorización electrocardiográfica, la presión arterial invasiva,  la presión venosa central, la pulsioximetría, la capnografía, el control de la diuresis, la temperatura corporal y  la gasometría arterial como rutina, y en la monitorización avanzada el catéter arterial pulmonar y la ecocardiografia⁷.

Índices como la variación del volumen sistólico y la medición del contorno de la onda de pulso son considerados como predictores de la respuesta a la administración de fluidos al paciente  en detrimento de la medición de la presión venosa central¹².

La termodilución transcardíaca es la técnica de referencia para la medición del GC en UCI, siendo las principales complicaciones la infección asociada al catéter y el riesgo de arritmias^{13, 15}.

Garcia realiza un análisis de los diferentes métodos de medición del gasto cardiaco, y concluye que ningún tipo de monitorización ha demostrado aumentar la supervivencia de ningún paciente, aunque también reconoce que en determinados pacientes con shock refractario, o pacientes en reanimación con fallo cardiaco, la medición del gasto cardiaco permite guiar el tratamiento y las medidas de reanimación¹⁵. Tanto García  y cols. como Donati  y cols. refieren que una adecuada optimización del gasto cardíaco durante la intervención quirúrgica y en el postoperatorio inmediato mejora el pronóstico del paciente, disminuye la tasa de complicaciones y reduce la estancia hospitalaria^13,15 . 

El catéter Swan-Ganz a debate 

El catéter Swan-Ganz ha sido durante años el gold standard en la medición del gasto cardiaco por termodilución^{3, 6}. En la actualidad, aunque sigue teniendo indicaciones específicas, se recomienda combinarlo con otras técnicas de control hemodinámico, como puede ser la ecografía. No hay que olvidar que es un procedimiento complejo no exento de complicaciones⁶. 

Hofer refiere que no se ha observado beneficios en la utilización del catéter en arteria pulmonar en el periodo perioperatorio de forma rutinaria, por lo que es desaconsejable realizarlo en la práctica clínica. Además añade que debe observarse la tendencia del gasto cardiaco junto con la medición de otras variables¹.

Campos  señala que el uso sistemático del catéter de la arteria pulmonar podría haber llegado a su fin debido a la aparición de nuevas tecnologías menos invasivas para la medición del gasto cardiaco. Añade que no se ha demostrado beneficio de su uso en pacientes de bajo riesgo quirúrgico³.  

El sistema de monitorización PiCCO^®

Uno de los sistemas de monitorización más nombrados en la literatura de la última década es el sistema de monitorización PICCO (Pulse-Induced Contour Cardiac Output). Consiste en un sistema de monitorización hemodinámica invasiva que realiza la medición del GC por termodilución transpulmonar. Requiere la inserción de un catéter venoso central con un sensor para medir la temperatura y un catéter arterial que tiene un sensor de temperatura. El método PICCO cuantifica en tiempo real y de forma continua los siguientes parámetros: presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco por análisis de la curva de pulso arterial, volumen sistólico, resistencias vasculares sistémicas, variación del volumen sistólico, volumen sanguíneo intratorácico, agua pulmonar extravascular y el índice de función cardiaca^{6, 14}.

La ventaja principal de este sistema frente al catéter de arteria pulmonar radica en que es menos invasivo y que los dispositivos para su utilización son un catéter arterial y un catéter venoso central, ambos habituales en el control hemodinámico del paciente quirúrgico complejo y paciente crítico^{3, 14, 15}. 

El conocimiento experto de las enfermeras

Varios autores coinciden en la necesidad de una enfermería experta en el manejo del paciente en el perioperatorio, con una formación continua e implantación de protocolos adaptados a los avances tecnológicos^{8, 9, 23}. 

El conocimiento experto de las enfermeras es fundamental para la correcta interpretación de las curvas y la detección de cambios hemodinámicos del paciente^{8, 23}. La complejidad de los entornos críticos altamente tecnológicos, los factores ambientales, la presión y el estrés pueden llevar a la enfermera a una toma de decisiones errónea.  La variabilidad en cómo las enfermeras toman decisiones sobre el estado hemodinámico del paciente es un campo inexplorado⁸.

Dietz realizó módulos de formación continua en monitorización hemodinámica en una UCI médico-quirúrgica, obteniendo un aumento del conocimiento de las enfermeras a pie de cama, la estandarización de procedimientos y  una mejora de los cuidados al paciente²³.

De Souza  remarca la importancia de una buena formación de los profesionales para el cuidado del paciente crítico y la necesidad de implantación de algoritmos y protocolos para mejorar la práctica diaria. Una incorrecta interpretación de las curvas de monitorización por parte de la enfermera a pie de cama, puede ocasionar retrasos y decisiones incorrectas en el tratamiento del paciente crítico⁹. 

Literatura sobre monitorización hemodinámica en el contexto perioperatorio

La literatura sobre el manejo del paciente crítico postoperatorio es amplia, desarrollada en UCI postquirúrgicas o reanimación. Sin embargo, existe poca literatura científica de monitorización hemodinámica en el contexto operatorio. Los estudios realizados por enfermería en el contexto quirúrgico en España pertenecen a resúmenes o actas de congresos que no se han podido obtener a texto completo, por lo que fueron desechados para su revisión.  Ello nos lleva a pensar que hay poca cultura investigadora en el área quirúrgica,  que se publica en revistas no indexadas o literatura gris o que la actividad asistencial impide el desarrollo de la actividad científica. 

CONCLUSIONES

La monitorización hemodinámica invasiva y no invasiva del paciente es un pilar fundamental para un control adecuado del mismo en el perioperatorio, con una tendencia a la monitorización multimodal y mínimamente invasiva.

La enfermera debe adquirir y actualizar sus competencias de forma continua en la monitorización de pacientes críticos en una actitud abierta al conocimiento y a la implantación de técnicas innovadoras favoreciendo una mayor cultura de seguridad del paciente.

La escasa literatura del control hemodinámico del paciente en el perioperatorio invita a reflexionar sobre si en la práctica diaria se está realizando enfermería basada en la evidencia.

Limitaciones: En una próxima revisión se podrían incluir otras bases de datos. Existen documentos/literatura gris de presentaciones a congresos o actas de congresos a los cuales no se ha podido acceder.

El autor declara no tener conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFIA

1. Hofer CK, Rex S, Ganter MT. Update on minimally invasive hemodynamic monitoring in thoracic anesthesia.  Current Opinion in Anesthesiology. 2014; 27(1):28-35.
2. Thiele RH, Bartels K. Inter-device differences in monitoring for goal-directed fluid therapy. Can J Anesth/J Can Anesth. 2015;62:169–181.
3. Mateu Campos ML, Ferrándiz Sellés A, Gruartmoner de Vera G, Mesquida Febrer J, Sabatier Clarec C, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012;36(6):434-444
4. Trinooson CD, Gold, ME. Impact of Goal-Directed Perioperative Fluid Management in High-Risk Surgical Procedures: A Literature Review. AANA J. 2013 Oct;81(5):357-68.
5. Casado Dones MJ, Casado Dones MR. Papel de enfermería en el manejo del catéter de Swan-Ganz. Enferm Intensiva. 2008;19 (3):141-9.
6. Carrillo López A, Fiol Sala M, Rodriguez Salgado A. El papel del catéter de Swan-Ganz en la actualiad. Med Intensiva.2010;34 (3):203–214.
7. Bigmani E, Belleti A, Moliterni P, Frati E, Guarniere M, Tritapepe L. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there a standard of care? Results from an national survey. J Clin Monit Comput. 2016; 30:347–365.
8. Currey J, Botti M.  Naturalistic Decision Making: A model to overcome methodological challenges in the study of Critical Care Nurses’ decision making about patients’ hemodynamic status. American Journal of Critical Care. 2003; 12 (3): 206-211.
9. De Souza Ramos CC, Marcon Dal Sasso GT, Rios Martins C, Regina Nascimento E, Faria Barbosa SF,  et al. Invasive hemodynamic monitoring at bedside: nursing evaluation and nursing care protocol.  Rev Esc Enferm USP. 2008; 42 (39:504-10.
10. González Torrijos J. Medición invasiva del gasto cardíaco en las unidades de cuidados críticos. Enferm Cardiol. 2006; 12 (38): 30-35.
11. Naik BJ, Durieux ME. Hemodynamic monitoring devices: putting it all together.  Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2014; 28: 477e488.
12. De Waal EEC, Rex S, Kruitwagen CLJJ, Kalkman CJ, Buhre WF. Dynamic preload indicators fail to predict fluid responsiveness in open-chest conditions. Crit Care Med. 2009;  37(2): 510-515.
13. Donati A, Carsetti A, Tondi S, Scorcella C, Domizi R, et al. Thermodilution vs pressure recording analytical method in hemodynamic stabilized patients. Journal of Critical Care. 2014; 29: 260-264. 
14. Garcia-Velasco Sánchez-Morago S. Método de Termodilución Transpulmonar (PiCCO).  Metas de Enferm. 2007; 10(7): 57-64.
15. García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavia A, Ferrandiz A. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011;35(9):552---561.
16. Hofer CK, Ganter MT, Matter-Ensner S, Furrer L, Klaghofer R, et al. Volumetric assessment of left heart preload by thermodilution: comparing the PiCCO-VoLEF^® system with transesophageal echocardiography. Anaesthesia. 2006; 61: 316-321.
17. Martin Vivas A, Saboya Sánchez S, Patiño Rodríguez M, Silva Obregón JA, Gómez Rosado S, Blanco García JJ. Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO^®. Enferm Intensiva. 2008;19(3):132-40.
18. Mayer J, Suttner S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22:804–808.
19. Montenij LJ, de Waal EEC, Buhre WF. Arterial waveform analysis in anesthesia and critical care. Curr Opin Anaesthesiol. 2011; 24: 651-656.
20. Robles Carrión J, Pachón María E, Vega Vázquez FJ. Hemodinámica en UCI: manejo del PiCCO^®. Ciber Revista. 2010; 11. [Consultado 15 Mayo 2016]. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/enero2010/pagina9.html 
21. Sanz Pacheco B, Fernández Añón JM, Real Padilla MJ, Lisbona Roldán T, Nuñez Toscano MC. Guía: cuidados de enfermería a paciente con monitorización PICCO. Enfermería Docente. 2011; 93: 27-30.
22. Biancofiari G, Cecconi M, Della Rocca G. A web-based Italian survey of current trends, habits and beliefs in hemodynamic monitoring and management. J Clin Monit Comput. 2015; 29:635–642.
23. Dietz B, Smith T. Enhancing the Accuracy of Hemodynamic Monitoring.  Journ Nurs Care Qual 2002; 17(1):30–38.