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Enf. Anest. Vol.1 Nº 1 2016
Revisión bibliografica: Monitorización hemodinámica del paciente en el perioperatorio.

Revisión bibliográfica: Monitorización hemodinámica del paciente en el perioperatorio.

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.1 nº1 2016 / ISSN: 2529-9670

 

Autor: Sylvia Mónica Amorós Cerdá* 

 

*Enfermera-supervisora Unidad de Reanimación Hospital Universitario Son Espases. Profesora asociada de la Universitat de les Illes Balears

Contacto: silviam.amoros@ssib.es 

 

RESUMEN

 

Introducción y objetivos: La monitorización del paciente forma parte de la práctica enfermera durante el proceso quirúrgico para el control perioperatorio, proporcionando una atención de calidad y seguridad. Los avances tecnológicos han desarrollado nuevos sistemas de monitorización hemodinámica no invasivos o mínimamente invasivos para el control hemodinámico del paciente. Esta revisión tiene como objetivo realizar un análisis de la literatura de la monitorización hemodinámica en el proceso perioperatorio del paciente. Método: Se realizó una revisión bibliográfica no sistemática en las bases de datos CINAHL y CUIDEN plus, del 2000 al 2016. Se utilizaron descriptores en castellano o inglés, utilizando operadores booleanos “and” “or”. La selección inicial de los artículos se realizó por título y resumen.  Resultados: Se obtuvieron 464 artículos en la base de datos CINHAL y 559 en Cuiden Plus, de los cuales se seleccionaron 23 relacionados con la temática de monitorización hemodinámica. Existe una variedad de sistemas para el control y manejo del paciente en el perioperatorio. Discusión: La tendencia actual es una monitorización hemodinámica mínimamente invasiva y multimodal, que permita tomar decisiones terapéuticas de forma rápida y eficaz.  La presencia de una enfermería experta es esencial para la interpretación  y control de los parámetros de monitorización. Existe poca literatura realizada por enfermería en el contexto perioperatorio. Conclusiones: La monitorización hemodinámica está en constante evolución. La enfermera debe adquirir y actualizar sus competencias de forma continua en una actitud abierta al conocimiento y a la implantación de técnicas innovadoras,  favoreciendo una mayor cultura de seguridad del paciente. Palabras clave: Monitorización hemodinámica, perioperatorio, quirófano

  

ABSTRACT

 

Introduction and objective: Patient monitoring is part of nursing practice during the surgical process for peri-operative management, providing quality care and safety. Technological advances have developed new hemodynamic monitoring systems non-invasive or minimally invasive for patient hemodynamic monitoring. This review aims to make an analysis of the literature of hemodynamic monitoring in the peri-operative patient process. Method: A non-systematic literature review was performed on the data bases CINAHL and CUIDEN plus, from 2000 to 2016. Descriptors were used in Spanish or English, using Boolean operators "and" "or". The initial selection of articles was done by title and abstract. Results: 464 articles were obtained on the data base CINHAL and 559 in Cuiden Plus, of which 23 were selected to the topic of hemodynamic monitoring.  There was a variety of systems for control and management of the patient in the peri-operative period. Discussion: The current trend is a minimally invasive hemodynamic monitoring and multimodal, allowing therapeutic decisions quickly and effectively. The presence of a skilled nursing is essential for the interpretation and control of the monitoring parameters. There is little work published by nurses in the peri-operative setting. Conclusions: Hemodynamic monitoring is constantly evolving. The nurse must acquire and update their skills continuously in an open attitude to knowledge and the implementation of innovative techniques, encouraging greater patient safety culture. Key words: hemodynamic monitoring”, “surgery or surgical or operation or operative” “perioperative” 

 

 

INTRODUCCIÓN 

 

La monitorización del paciente forma parte integral de la práctica enfermera durante todo el proceso quirúrgico para el control intraoperatorio y postoperatorio, dando al paciente una atención de calidad y seguridad. Los diferentes parámetros que requieren ser monitorizados varían en función del tipo de intervención quirúrgica, la complejidad del procedimiento, los antecedentes del paciente y la disponibilidad de los recursos técnicos y materiales1, 2.

 

Los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevos sistemas de monitorización, siendo la monitorización ideal la que sea menos invasiva, con menos complicaciones y que aporte datos fiables y completos para el control del paciente durante todo el proceso3

 

A la monitorización hemodinámica básica no invasiva de ritmo y frecuencia cardíaca, tensión arterial no cruenta, temperatura y saturación periférica de oxígeno, se le unen otros procedimientos para el control hemodinámico del paciente que permiten un mejor manejo en la administración de fluidos y oxigenoterapia, como son el análisis de la morfología de la onda arterial, los ultrasonidos o la oxigenación tisular entre otros 4.  

 

En el área de cuidados críticos y perioperatorios, el catéter que ha sido utilizado durante los últimos 40 años para el control hemodinámico del paciente es el catéter Swan-Ganz. Este catéter permite la medición del gasto cardíaco (GC) por termodilución, la medición de presiones de las cavidades cardiacas, la temperatura central, la saturación venosa mixta y la extracción de muestras sanguíneas, entre otros datos, todo ello para monitorizar la función cardiovascular y valorar la respuesta al tratamiento administrado.  Sin embargo, su utilización y el riesgo/beneficio para el paciente están actualmente en debate. Por una parte, permite un buen control hemodinámico del paciente,  y por otra, su uso no mejora la  supervivencia  y no está exento de complicaciones 3, 5, 6.

 

En la actualidad, se han desarrollado nuevos sistemas de monitorización hemodinámica no invasivos o mínimamente invasivos para el control hemodinámico del paciente. De esta manera, a la monitorización básica antes mencionada hay que añadirle otros procedimientos y mediciones como son la capnografia, la medición de la variación del volumen sistólico, el volumen sanguíneo intratorácico,  la morfología del contorno de  las ondas de presión, la realización de gases arteriales o la utilización de métodos con ultrasonidos entre otros4, 7.

 

Estos avances y la realización de estos procedimientos requieren una continua actualización por parte del profesional de enfermería, no sólo en la realización de la técnica y el material utilizado, sino también  en el control y vigilancia de las constantes y las ondas monitorizadas para la detección precoz de complicaciones y la toma de decisiones de forma rápida8, 9.

 

Esta revisión tiene como objetivo realizar un análisis de la literatura de la monitorización hemodinámica en el proceso perioperatorio del paciente.

 

 

METODO

 

Se realizó una revisión bibliográfica no sistemática en las bases de datos CINAHL y CUIDEN plus. Se utilizaron descriptores en castellano o inglés según la base de datos. Los descriptores utilizados han sido “hemodynamic monitoring”, “surgery or surgical or operation or operative” “nursing” “perioperative” “intraoperative” ” postoperative” y en castellano “quirófano” “monitorización”.

 

Se han utilizado operadores booleanos “and” “or” para combinar los diferentes términos.

 

Los límites de la búsqueda han sido estudios publicados en inglés y español, disponibles a texto completo, del año 2000 hasta la actualidad (2016),  en adultos, incluyendo cualquier metodología utilizada. Se excluyeron los estudios pediátricos.

 

La selección inicial de los artículos se realizó por título y resumen. Tras la selección de los mismos, se procedió a la lectura completa del artículo. La estrategia de búsqueda y el proceso de selección de los artículos se representan en la figura 1 y 2. 

                                 

RESULTADOS

 

Se obtuvieron inicialmente 464 artículos en la base de datos CINHAL y 559 en Cuiden Plus, de los cuales fueron seleccionados 23 relacionados con la temática de monitorización hemodinámica. 

 

En la tabla 1 se presentan las características de los estudios seleccionados, el ámbito de realización y la monitorización hemodinámica que utilizan.

 

Autor y año

Tipo estudio

Ámbito

Criterios de resultado

Sistemas/monitores

Biancofiori 2015, Italia

ProspectivoEncuestas

Anestesia.

Cirugía cardiaca

Técnicas utilizadas para la monitorización hemodinámica en quirófano de cirugía cardiaca

Monitorización básica y avanzada.

Vigileo®, PiCCO®, catéter arteria pulmonar, ecocardiografía transesofágica, PRAM-Mostcar®e, Doppler esofágico, LiDCO®, bioimpedancia

Bigmani 2016, Italia

ProspectivoEncuestas

UCI postquirúrgica de  cirugía cardiaca

Comparación monitorización en diferentes hospitales

Monitorización básica y avanzada.

Catéter arteria pulmonar, PiCCO®, Vigileo®, LiDCO® entre otros.

Campos 2012, España

Descriptivo

UCI

Técnicas de monitorización hemodinámica

Comparación métodos invasivos y no invasivos.

Catéter arteria pulmonar, PiCCO®, LiDCO plus®, Vigileo/FloTrac®, MostCare®, Modelflow-Nexfin® , NICO®, bioreactancia, Doppler entre otros

Casado 2008, España

Descriptivo

UCI

Descripción y manejo del catéter Swan-Ganz

Catéter Swan-Ganz

Carrillo 2010, España

Revisión literatura

UCI

Descripción técnicas de medición del gasto cardíaco

Catéter Swan-Ganz, medición continua del gasto cardiaco, análisis CO2 espirado, sistema PiCCO®, impedanciometría, ecocardiografía

Currey 2003, Australia

Descriptivo

Unidad cuidados críticos postquirúrgicos de cirugía cardiaca

Variabilidad en las decisiones enfermeras en el control hemodinámico del paciente postquirúrgico

Catéter arterial pulmonar

De Souza 2008, Brasil

Investigación-acción

UCI

Encuestas, grupos focales

Catéter arteria pulmonar

De Waal 2009, Alemania

Prospectivo

Anestesia.

Cirugía cardiaca

Parámetros hemodinámicos estáticos y dinámicos

PiCCO®

Dietz 2002, EEUU

ProspectivoEncuestas

UCI médica y postquirúrgica

Encuesta pre-post intervención en el conocimiento sobre monitorización de enfermeras de  UCI

Presión capilar pulmonar

No especificado

Donati 2014, Reino Unido

Prospectivo

UCI médica-quirúrgica y UCI cardiaca

Comparación medida del gasto cardiaco

PiCCO® y  Vigileo®

Garcia-Velasco 2007, España

Descriptivo

UCI

Descripción método de termodilución transpulmonar

PiCCO®

Garcia 2011, España

Descriptivo

 

UCI, paciente crítico

Comparación sistemas monitorización hemodinámica invasivos y no invasivos

Invasivos: PiCCO®, Vigileo®, LiDCO®

No invasivos: DOPPLER, ecocardio, biorreactancia (NICOM®)

González 2006, España

Revisión

Reanimación

Métodos de medición del gasto cardiaco

Swan-Ganz, PiCCO®,  Vigileo® , NICO®

Hofer 2006, Suiza

Prospectivo

Anestesia.

Cirugía cardiaca

Comparación PiCCO—VOLEF-ECO TRANSESOFÁGICA

PICCO- VOLEF

Hofer  2014, Suiza

Revisión

Cirugía torácica

Descripción de diferentes métodos de control hemodinámico

Bioimpedancia, bioractancia,NICO®,  Doppler esogágico y transtorácico,  PiCCO®, LiDCO®, FloTrac®

Martin 2008, España

Descriptivo

Paciente crítico

Descripción funcionamiento y parámetros hemodinámicos

PiCCO®

Mayer 2009, Alemania

Descriptivo

UCI, cirugía mayor

Comparación de parámetros hemodinámicos

PiCCO®, LiDCO®,FloTrac®,PRAM

Montenji 2011, Holanda

Descriptivo

Anestesia

Sistemas de análisis onda arterial

PICCO®, LiDCO®,FloTrac®

Naik 2014, USA

Descriptivo

Perioperatorio/paciente crítico

Descripción de parámetros de monitorización hemodinámica

17 sistemas de monitorización, entre ellos PiCCO®y FloTrac®

Robles 2011, España

Descriptivo

UCI

Monitorización hemodinámica

PiCCO®

Sanz 2011, España

Descriptivo

UCI

Plan de cuidados. Monitorización hemodinámica

PiCCO®

Thiele 2015, USA

Revision literatura

Anestesia. Postoperatorio

Revisión de los diferentes métodos de monitorización hemodinámica para el control de los fluidos

Cateter arteria pulmonar

Doppler transesofagica

PiCCO®, LiDCO®, Vigileo®

Fotopletismografía, bioimpedancia, bioreactancia entre otros

Trinooson 2013, California

Revision literatura

Anestesia. Perioperatorio

Métodos control fluidos

PiCCO®, LiDCO®,FloTrac®

Tabla1:características de los estudios seleccionados, el ámbito de realización y la monitorización hemodinámica que utilizan

 

Los estudios encontrados se han realizado en unidades de cuidados intensivos, unidades de críticos posquirúrgicos, reanimación y anestesia. 

 

Hay 4 artículos de revisión de la literatura: 

 

  • González  explica diferentes métodos de medición del gasto cardiaco, como son el catéter Swan-Ganz, el sistema de termodilución transpulmonar PiCCO®, el sistema FloTrac/Vigileo®  y el sistema NICO® en el cuidado del paciente en Reanimación10.
  • Trinooson realiza una revisión de ensayos clínicos aleatorizados sobre el impacto en el manejo de las terapias y fluidos en el control del paciente en cirugías complejas y de alto riesgo, describiendo  los sistemas PiCCO®, LiDCO®,  FloTrac/Vigileo®, Doppler esofágico, la oxigenación tisular, y su impacto en la administración de fluidoterapia4.
  • Hofer presenta diferentes técnicas de monitorización hemodinámica mínimamente invasiva para el control del gasto cardiaco en pacientes sometidos a cirugía torácica, como son la bioimpedancia y bioreactancia, el sistema NICO®, el Doppler esofágico y transtorácico, el análisis de la onda de pulso con el sistema PiCCO®, LiDCO® y FloTrac/Vigileo®1.
  • Thiele expone métodos de monitorización hemodinámica para el control de los fluidos en el postoperatorio del paciente, entre los que se encuentran el catéter de arteria pulmonar, el Doppler esofágico, el análisis de la onda arterial  con los sistemas PiCCO®, LiDCO®, FloTrac/Vigileo® , la fotopletismografía Masimo Radical-7®, la saturación venosa de oxígeno, la saturación de oxígeno tisular basada en los principios de la espectroscopia, la bioimpedancia y bioreactancia2

 

El método de termodilución transpulmonar PiCCO®, es un referente en los artículos de monitorización hemodinámica y medición del gasto cardiaco desde el año 2006, tanto a nivel nacional como internacional1-4, 7, 11-22

 

Bhiken realiza una descripción de diferentes parámetros de monitorización hemodinámica con el objetivo de guiar a los clínicos en la adecuada elección de los mismos en el perioperatorio, optimizando recursos, reduciendo la morbimortalidad y teniendo en cuenta el coste/beneficio mediante una monitorización multimodal11.

 

Los estudios realizados en el área quirúrgica se centran en pacientes de alto riesgo de intervenciones de cirugía torácica y cirugía cardiaca donde un control hemodinámico exhaustivo del paciente es esencial para reducir complicaciones postoperatorias 1, 7, 8, 12, 16, 22,.

 

Los artículos publicados en España con un autor enfermero/a (como mínimo), realizan una descripción de algunos de los métodos de monitorización hemodinámica como son el catéter Swan-Ganz, el sistema PiCCO®, FloTrac/Vigileo® y el sistema NICO®10, 14, 17. 

 

Los estudios de Dietz,  Currey  y de Souza remarcan la importancia de enfermeras expertas en el control y vigilancia de los cambios hemodinámicos del paciente y de la correcta interpretación de las curvas monitorizadas8, 9, 23.

 

 

DISCUSION

 

Tendencia a la monitorización hemodinámica mínimamente invasiva y multimodal

 

Esta revisión bibliográfica pone de manifiesto la tendencia actual hacia una monitorización hemodinámica mínimamente invasiva con un control del paciente en tiempo real que permita tomar decisiones terapéuticas en el periodo perioperatorio de forma rápida y eficaz, optimizando la administración de fluidos o catecolaminas según los valores reflejados en el control hemodinámico del paciente, que permite anticiparse a las complicaciones, permitiendo un manejo “fino” de los fluidos y de la terapia medicamentosa1, 6, 13.

 

La tendencia a la monitorización no invasiva y/o mínimamente invasiva conlleva a la evolución de la técnica. El análisis del contorno de la onda de pulso  ha permitido una medición del gasto cardiaco continuo y mínimamente invasivo. Otros métodos como la biorrectancia, el Doppler o la ecocardiografia permiten medir el gasto cardiaco de forma no invasiva, rápida y fiable 1, 6, 15.

 

La monitorización hemodinámica multimodal, es decir, basada en el uso de diferentes parámetros como la medición de la presión arterial, el gasto cardiaco, el volumen intravascular o el uso de ultrasonidos, entre otros, surge como modelo para optimizar el manejo del paciente en procesos quirúrgicos complejos y en pacientes críticos, mejorando el coste/beneficio de los procesos 1, 6, 11, 13.

 

A pesar de los avances tecnológicos, la monitorización considerada “excelente” no existe. Para ello, debería cumplir los siguientes requisitos: ser no invasiva, continua, fiable, reproducible, exacta, cómoda para el paciente y los profesionales y con los mínimos efectos secundarios3. 

 

 

Los parámetros a monitorizar en intervenciones quirúrgicas complejas y/o paciente crítico postquirúrgico

 

Existe un amplio abanico de técnicas y procedimientos en la monitorización hemodinámica, por lo que el uso de las mismas va a depender de la complejidad del paciente, de la intervención quirúrgica y también de la disponibilidad de los materiales y de los conocimientos y destrezas de los profesionales3

 

Bigmani considera la monitorización básica en cirugía cardiaca la monitorización electrocardiográfica, la presión arterial invasiva,  la presión venosa central, la pulsioximetría, la capnografía, el control de la diuresis, la temperatura corporal y  la gasometría arterial como rutina, y en la monitorización avanzada el catéter arterial pulmonar y la ecocardiografia7.

 

Índices como la variación del volumen sistólico y la medición del contorno de la onda de pulso son considerados como predictores de la respuesta a la administración de fluidos al paciente  en detrimento de la medición de la presión venosa central12.

 

La termodilución transcardíaca es la técnica de referencia para la medición del GC en UCI, siendo las principales complicaciones la infección asociada al catéter y el riesgo de arritmias13, 15.

 

Garcia realiza un análisis de los diferentes métodos de medición del gasto cardiaco, y concluye que ningún tipo de monitorización ha demostrado aumentar la supervivencia de ningún paciente, aunque también reconoce que en determinados pacientes con shock refractario, o pacientes en reanimación con fallo cardiaco, la medición del gasto cardiaco permite guiar el tratamiento y las medidas de reanimación15. Tanto García  y cols. como Donati  y cols. refieren que una adecuada optimización del gasto cardíaco durante la intervención quirúrgica y en el postoperatorio inmediato mejora el pronóstico del paciente, disminuye la tasa de complicaciones y reduce la estancia hospitalaria13,15

 

 

El catéter Swan-Ganz a debate 

 

El catéter Swan-Ganz ha sido durante años el gold standard en la medición del gasto cardiaco por termodilución3, 6. En la actualidad, aunque sigue teniendo indicaciones específicas, se recomienda combinarlo con otras técnicas de control hemodinámico, como puede ser la ecografía. No hay que olvidar que es un procedimiento complejo no exento de complicaciones6

 

Hofer refiere que no se ha observado beneficios en la utilización del catéter en arteria pulmonar en el periodo perioperatorio de forma rutinaria, por lo que es desaconsejable realizarlo en la práctica clínica. Además añade que debe observarse la tendencia del gasto cardiaco junto con la medición de otras variables1.

 

Campos  señala que el uso sistemático del catéter de la arteria pulmonar podría haber llegado a su fin debido a la aparición de nuevas tecnologías menos invasivas para la medición del gasto cardiaco. Añade que no se ha demostrado beneficio de su uso en pacientes de bajo riesgo quirúrgico3.  

 

 

El sistema de monitorización PiCCO®

 

Uno de los sistemas de monitorización más nombrados en la literatura de la última década es el sistema de monitorización PICCO (Pulse-Induced Contour Cardiac Output). Consiste en un sistema de monitorización hemodinámica invasiva que realiza la medición del GC por termodilución transpulmonar. Requiere la inserción de un catéter venoso central con un sensor para medir la temperatura y un catéter arterial que tiene un sensor de temperatura. El método PICCO cuantifica en tiempo real y de forma continua los siguientes parámetros: presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco por análisis de la curva de pulso arterial, volumen sistólico, resistencias vasculares sistémicas, variación del volumen sistólico, volumen sanguíneo intratorácico, agua pulmonar extravascular y el índice de función cardiaca6, 14.

 

La ventaja principal de este sistema frente al catéter de arteria pulmonar radica en que es menos invasivo y que los dispositivos para su utilización son un catéter arterial y un catéter venoso central, ambos habituales en el control hemodinámico del paciente quirúrgico complejo y paciente crítico3, 14, 15

 

 

El conocimiento experto de las enfermeras

 

Varios autores coinciden en la necesidad de una enfermería experta en el manejo del paciente en el perioperatorio, con una formación continua e implantación de protocolos adaptados a los avances tecnológicos8, 9, 23

 

El conocimiento experto de las enfermeras es fundamental para la correcta interpretación de las curvas y la detección de cambios hemodinámicos del paciente8, 23. La complejidad de los entornos críticos altamente tecnológicos, los factores ambientales, la presión y el estrés pueden llevar a la enfermera a una toma de decisiones errónea.  La variabilidad en cómo las enfermeras toman decisiones sobre el estado hemodinámico del paciente es un campo inexplorado8.

 

Dietz realizó módulos de formación continua en monitorización hemodinámica en una UCI médico-quirúrgica, obteniendo un aumento del conocimiento de las enfermeras a pie de cama, la estandarización de procedimientos y  una mejora de los cuidados al paciente23.

 

De Souza  remarca la importancia de una buena formación de los profesionales para el cuidado del paciente crítico y la necesidad de implantación de algoritmos y protocolos para mejorar la práctica diaria. Una incorrecta interpretación de las curvas de monitorización por parte de la enfermera a pie de cama, puede ocasionar retrasos y decisiones incorrectas en el tratamiento del paciente crítico9

 

 

Literatura sobre monitorización hemodinámica en el contexto perioperatorio

 

La literatura sobre el manejo del paciente crítico postoperatorio es amplia, desarrollada en UCI postquirúrgicas o reanimación. Sin embargo, existe poca literatura científica de monitorización hemodinámica en el contexto operatorio. Los estudios realizados por enfermería en el contexto quirúrgico en España pertenecen a resúmenes o actas de congresos que no se han podido obtener a texto completo, por lo que fueron desechados para su revisión.  Ello nos lleva a pensar que hay poca cultura investigadora en el área quirúrgica,  que se publica en revistas no indexadas o literatura gris o que la actividad asistencial impide el desarrollo de la actividad científica. 

 

 

CONCLUSIONES

 

La monitorización hemodinámica invasiva y no invasiva del paciente es un pilar fundamental para un control adecuado del mismo en el perioperatorio, con una tendencia a la monitorización multimodal y mínimamente invasiva.

 

La enfermera debe adquirir y actualizar sus competencias de forma continua en la monitorización de pacientes críticos en una actitud abierta al conocimiento y a la implantación de técnicas innovadoras favoreciendo una mayor cultura de seguridad del paciente.

 

La escasa literatura del control hemodinámico del paciente en el perioperatorio invita a reflexionar sobre si en la práctica diaria se está realizando enfermería basada en la evidencia.

 

Limitaciones: En una próxima revisión se podrían incluir otras bases de datos. Existen documentos/literatura gris de presentaciones a congresos o actas de congresos a los cuales no se ha podido acceder.

 

El autor declara no tener conflicto de intereses.

 

 

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