Artículo

Hipotermia inadvertida en pacientes de cirugía general laparoscópica con un sistema de calentamiento activo

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.4 nº2 2019 / ISSN: 2529-9670

Autor: Solano Carmona-Ruiz, F.¹; Piñol Sapena, S².; Palleres Ferrer, M.P.¹; Novoa Barbosa, S¹.; Montserrat Serra-Blanch, M^1,3; Armora Verdú, M.⁴

1. Enfermero/a Bloque Quirúrgico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España; 2. Adjunto Anestesiología Bloque Quirúrgico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España; 3. Enfermera Supervisora Bloque Quirúrgico. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España; 4 .Enfermera Supervisora General turno noche. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España).

Contacto: marmora@santpau.cat  

RESUMEN

Objetivo: Identificar la incidencia de hipotermia inadvertida en los pacientes de cirugía digestiva laparoscópica con un sistema de calentamiento activo. Método: Estudio observacional prospectivo longitudinal. Ámbito estudio: pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico de laparoscópica electiva en hospital tercer nivel de abril a setiembre 2015. Se registró la temperatura central mediante una sonda de infrarrojos y un sensor percutáneo. Análisis de datos: tablas de contingencia y test del χ2. Resultados: 50 pacientes, media edad 64,42 ±14,16, 58% cirugía colorectal y 42% cirugía esofagogástrica. La incidencia de hipotermia inadvertida al final de la intervención quirúrgica fue del 30% (15/50), siendo el 36% (18/50) de los pacientes >70años con una temperatura mínima media 35,9ºC±0,63 (p=0,001) con un grado de correlación de (R=-0,439). Conclusión: La utilización de un sistema de calentamiento activo no ha impedido que los pacientes a la salida de quirófano tuvieran hipotermia. Palabras clave (descriptores MeSH/DeSC): Hipotermia, Anestesia general, Enfermera peroperatoria, Dispositivo de calentamiento.

ABSTRACT

Objective: To identify the incidence of inadvertent hypothermia in patients with laparoscopic digestive surgery with an active heating system. Method: Longitudinal prospective observational study. Field of study: patients undergoing elective laparoscopic surgical procedure in a third level hospital from April to September 2015. The central temperature was recorded using an infrared probe and a percutaneous sensor. Data analysis: contingency tables and χ2 test. Results: 50 patients, middle age 64.42 ± 14.16, 58% colorectal surgery and 42% esophagogastric surgery. The incidence of inadvertent hypothermia at the end of the surgical intervention was 30% (15/50), with 36% (18/50) of patients> 70 years old with a minimum average temperature 35.9ºC ± 0.63 (p = 0.001) with a degree of correlation of (R = -0.439). Conclusion: The use of an active heating system has not prevented patients leaving the operating room from having hypothermia. Keywords (MeSH / DeSC descriptors): Hypothermia, General anesthesia, Perioperative nurse, Heating device.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos: A la Dra. Victoria Moral, Jefa de Anestesiología, a Rosa Mª Muñoz Albarracín, Jefa de Enfermería del Área Quirúrgica y al Dr. Ignasi Gich, Estadístico del Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública, todos ellos del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau por su colaboración en el estudio.

INTRODUCCION

La hipotermia inadvertida se define como el valor de la temperatura central <36ºC, que puede ocurrir como resultado de la supresión de los mecanismos centrales de regulación de la temperatura debido a la anestesia^1-4.

Es un problema común que aparece durante el proceso perioperatorio de un paciente a intervenir y la temperatura central puede caer de 1ºC a 3ºC, a causa de la redistribución del compartimento central al periférico^5.

Las complicaciones que provoca la hipotermia son: el aumento de la pérdida sanguínea, alteraciones en el miocardio, el compromiso de la cicatrización e infección de la herida quirúrgica. Uno de los primeros estudios que relacionaban la infección de la herida quirúrgica en pacientes de cirugía colorectal y la normotermia intraoperatoria fue el de Kurzz et al.⁶. De 96 pacientes que tuvieron hipotermia inadvertida, el 19% presentaron infección de la herida quirúrgica a diferencia del grupo que se mantuvo en normotermia que fueron 6% con un valor de p=0.009.

En el hospital de Incheon en Corea del Sur, analizaron los factores predictivos que afectan en la temperatura intraoperatoria central en pacientes de cirugía abdominal en una muestra de 147 pacientes⁷. Los factores de riesgo que disminuyen la temperatura corporal <36ºC después de la anestesia son la edad avanzada, el bajo peso y la baja temperatura preoperatoria^7-9.

La incidencia de hipotermia inadvertida en el postoperatorio en cirugía programada es de 26 al 90%^2,8,10. Un estudio multicéntrico realizado en China con un total de 3.132 pacientes obtuvieron una incidencia de 44,3% ¹⁰ motivo de esta incidencia elevada fue por la deficiencia en guías de práctica clínica a diferencia del estado americano. 

La Sociedad Americana de Anestesiología propone una serie de normas para el mantenimiento de la temperatura corporal, y una de ellas es la monitorización de la temperatura en la atención anestésica de los pacientes, que debe efectuarse ante cualquier sospecha de cambio de temperatura¹¹.

El estudio de Boet et al.¹² analiza los factores que influyen en la gestión de la prevención de la hipotermia inadvertida, a partir de entrevistas en profundidad a 15 anestesiólogos del Hospital Universitario de Canadá. Se concluye, que las áreas de objeto para mejorar las prácticas de gestión de la temperatura es realizar intervenciones para conocer la temperatura del paciente inicial y siguiendo las guías de práctica clínicas actuales, hacer difusión entre los equipos implicados.

La implementación de métodos para el mantenimiento de la temperatura corporal del paciente para la prevención de las complicaciones asociadas a la hipotermia es fundamental en el perioperatorio. El estudio de Sun et al.¹³ evaluó la temperatura central esofágica en mas de 50.000 pacientes sometidos a una cirugía superior a 60 minutos de duración calentados por sistema de aire forzado. Se concluyó que los pacientes sufrían hipotermia inadvertida durante la primera hora de la anestesia.

El uso de estrategias activas de calentamiento es considerado grado A¹⁴. El sistema de aire forzado calentado y el sistema que emplea tecnología con fibra de carbono tienen efectividad semejante¹⁵.

Uno de los resultados de Best Practice dice que el calentamiento preoperatorio combinado con un calentamiento prolongado en el postoperatorio mediante un colchón conductor de polímero de carbono resulta eficaz para prevenir la hipotermia¹⁴. 

La Guía Clínica 65 “Hipotermia Inadvertida Perioperatoria” del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) recomienda calentamiento activo para todos los pacientes que han de ser sometidos a una anestesia superior a 30 minutos². Las medidas van encaminadas en prevenir de forma efectiva, teniendo en cuenta la eficacia y la relación coste-eficacia de las medidas utilizadas para mantener temperatura central superior a 36ºC, es uno de los estándares en la atención perioperatoria.

El precalentamiento del paciente con mantas de aire caliente a presión antes de la cirugía es una de las medidas para que la temperatura no sea inferior de 36ºC en la cirugía^15-17.

La Asociación Americana de Enfermeras de Anestesia (AANA) basa su practica enfermera en la termorregulación. Los cuidados van dirigidos a anticipar, monitorizar y mantener la normotermia del paciente quirúrgico¹⁷.

La Asociación de Enfermeras Quirúrgicas Americana (AORN) proponen una guía de recomendaciones para educar a los profesionales sobre los signos y síntomas de la hipotermia y actuar con medidas de prevención¹⁸.

La guía clínica de recuperación intensificada abdominal recomienda evitar la hipotermia intraoperatoria en la cirugía abdominal, ya que hay un nivel de evidencia alto de las ventajas de la normotermia¹⁹.

Las guías de práctica clínica, incluyendo el “Surgical Care Improvement Project (SCIP-10) and National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE)”²⁰proponen que los pacientes quirúrgicos deberían estar normotermicos, definiendo la temperatura central por encima de 36ºC al final de la cirugía.

Existen muchas guías de práctica clínica que indican las medidas a seguir para prevenir la hipotermia inadvertida, los profesionales son la  clave para detectarla y ayudar al mantenimiento de la normotermia. En nuestro centro, también se dispone de un guía de actuación para todos los pacientes quirúrgicos, pero se detecta una falta de registro de la temperatura intraoperatoria.

OBJETIVO

Objetivo general: Identificar la incidencia de hipotermia inadvertida en los pacientes de cirugía digestiva laparoscópica utilizando un sistema de calentamiento activo.

Objetivos específicos:

• Conocer el perfil del paciente con hipotèrmia inadvertida al final de la intervención quirúrgica.
• Determinar la infección de la herida quirúrgica de los pacientes de cirugía laparoscópica utilizando el sistema calentamiento.
• Comparar dos sistemas de medición de la temperatura central.

METODO

Diseño: Estudio observacional analítico de tipo prospectivo longitudinal.

Población y ámbito de estudio: Pacientes sometidos a una intervención quirúrgica de cirugía laparoscópica del Servicio de Cirugía General Digestiva del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (HSCSP) de abril a septiembre de 2015.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes edad > 18 años, intervenidos de cirugía colorectal y esofagogástrica electiva de más de 1h de duración y que hayan firmado el consentimiento informado.

Se excluyeron los pacientes con patología de tiroides, de las glándulas suprarrenales, con deterioro cognitivo,  y aislamiento de contacto.

La técnica de muestreo fue caso consecutivo en un quirófano del Servicio de Cirugía General Digestiva del área quirúrgica del HSCSP.

La muestra fue de 50 pacientes, con un nivel de confianza del 95%, una precisión del 10%, y un porcentaje previsto de hipotermia inadvertida que fuera del 20%.

Variables:

La variable principal fue la medición de la temperatura axilar y temperatura central (medida en la lamina cribosa y en la zona percutánea).

Las variables sociodemográficas y clínicas: edad, sexo, peso, talla, IMC (índice masa corporal), ASA (American Society of Anesthesiologists), glicemia capilar, diagnostico preoperatorio, intervención quirúrgica realizada, técnica anestésica y duración de la intervención quirúrgica.

Recogida de datos:

El instrumento de recogida de datos se realizó mediante un registro a papel de todas las variables a estudiar. Para la medición de la temperatura corporal del paciente se utilizó un termómetro digital (para la medición de la temperatura axilar), una sonda de infrarrojos (para la medición de la temperatura central en lámina cribosa) y un sensor percutáneo adherido a la zona supraorbitaria de la frente (para la medición de la temperatura central). También se midió la temperatura ambiental del quirófano con un termómetro digital. Todos los termómetros fueron calibrados al inicio del estudio por el Servicio de Electromedicina del HSCSP. La temperatura se midió: axilar a la llegada a la sala de preanestesia, antes de iniciar el precalentamiento. Y la temperatura central postintubación y cada treinta minutos durante la cirugía indicando el lugar de la medición.

El sistema de calentamiento activo de polímero de carbono (150x50x4cm.) se colocó bajo paciente en el momento de su llegada al área quirúrgica y se inició el precalentamiento a la llegada a la zona de preanestesia. Durante todo el procedimiento, los fluidos endovenosos que fueron administrados al paciente fueron calentados por un sistema de calentamiento de contacto y los pacientes no fueron sometidos a calentamiento de gas CO2. Se utilizó suero fisiológico caliente para irrigación de cavidades anatómicas.

El procedimiento a seguir para la recogida de datos fue el siguiente: una vez el paciente firmó el consentimiento informado, la enfermera de anestesia procedió a medir la temperatura axilar y conectar el sistema de calentamiento activo programado a 40ºC. A continuación registraba la secuencia de variables del cuaderno de recogida de datos.

Análisis de los datos:

El software para el análisis de datos fue el paquete estadístico IBM-SPSS (V24).

Para la descripción de las variables se facilitó el porcentaje y el número de casos en variables categóricas. En las variables cuantitativas, se calculó la media y su desviación típica.

Para el análisis inferencial en variables categóricas se emplearon tablas de contingencia y el test χ²; en cuantitativas el  test de “t” para muestras independientes. Adicionalmente se empleó un análisis de la varianza de dos elementos sobre la temperatura: la medición de la temperatura central de los pacientes (normotérmicos vs hipotérmicos) y la evolución del tiempo de medidas repetidas puesto que se evaluó la temperatura en el proceso perioperatorio De esta anova se puede evaluar la interacción entre ambos factores (temperatura por evolución) que respondería a la pregunta: ¿la evolución de la temperatura es distinta en función del tipo de pacientes?.

Consideraciones éticas:

Los pacientes fueron informados previamente de la naturaleza de la investigación y dieron el consentimiento firmado a la participación. Este estudio no se presentó al Comité de Ética de Investigación Clínica del centro y no supuso ningún riesgo para el paciente.

RESULTADOS

Se analizaron 50 pacientes obtenidos del Servicio de Cirugía Digestiva sometidos a una intervención quirúrgica mediante laparoscopia. Las características basales de la muestra se detallan en la Tabla 1.

La temperatura media del quirófano fue de 20,57ºC±0,57 (M±DS). La temperatura media axilar de la muestra a la llegada al quirófano fue de 35,95ºC±0,43. La temperatura central media al final de la intervención quirúrgica con la sonda de infrarrojos fue de 36,06ºC±0,62. La temperatura central media al final de la intervención quirúrgica con el sensor percutáneo fue de 36.22ºC±0,58.

La duración media del precalentamiento de los pacientes en la sala de preanestesia fue del 27,80±12,98 minutos.

En la Tabla 2 se muestra las diferencias entre los pacientes normotérmicos y hipotérmicos al final de la intervención quirúrgica. La incidencia de hipotermia inadvertida fue del 30% (15/50) siendo los pacientes >70años el 36% (18/50) con una temperatura mínima media 35,9ºC ±0,63 (p=0,001) con un grado de correlación de (R=-0,439). La relación entre los grupos de edad con la temperatura media central con el sensor percutáneo al final de la intervención quirúrgica se describe a la Tabla 3.

Se compararon todas las mediciones de la temperatura central al final de la intervención quirúrgica, con el sensor percutáneo y la sonda de infrarrojos (M=36,22ºC vs M=36,06ºC) p<0,001 y con grado de correlación R=0,912.

Se compararon el grupo de pacientes que en algún momento habían sufrido hipotermia inadvertida durante el proceso perioperatorio con los que estuvieron en todo momento normotérmicos y se determinó que la temperatura no era estable durante el proceso perioperatorio pero la evolución era significativa (p=0,04). El grupo que expuesto a hipotermia en algún momento fue de 46% (23/50), con una temperatura media axilar de 35,77ºC a la llegada a la preanestesia. El grupo que en todo momento se mantuvo en normotermia fue de un 54% (27/50), con una temperatura axilar media de 36,09ºC. (Figura 1).

DISCUSION

En este estudio se encuentra un porcentaje bajo de hipotermia inadvertida (30%), pero cifra dentro del rango de variación de la incidencia reportada en la literatura, del 26 al 90%. ^2,8,10. De las variables de estudio se encontraron asociadas a la hipotermia inadvertida, la edad ≥ 70 años, y con IMC M=24,9 (peso normal). Comparando con el estudio de Kim E. et al.⁷ coincidiría la edad pero no con el bajo peso <18,50.

El IMC es una variable que caracteriza la muestra en muchos estudios de hipotermia inadvertida^7,19,20 pero no es un indicador para determinar la cantidad de tejido adiposo del organismo. La obesidad implica un aumento de la vasodilatación periférica y por tanto el aumento de la temperatura periférica. De tal manera, se disminuye la redistribución del calor tras la inducción anestésica. Casi la mitad de los pacientes que fueron intervenidos de cirugía esofagogástrica, eran de cirugía bariátrica, este dato ha influido en que la media del IMC se haya elevado.

El estudio de Kurzz et al.⁶ relacionaba la infección de la herida quirúrgica relacionada con la hipotermia inadvertida, y en este estudio se ha hallado en un 12% de los pacientes. Actualmente, el mantenimiento de la normotermia del paciente durante el proceso perioperatorio es una de las recomendaciones para disminuir la incidencia de infección de la herida quirúrgica junto con otras medidas.

En este estudio se usó una sonda de infrarojos y un sensor percutáneo adherido a la zona supraorbitaria de la frente para la medición de la temperatura central que resultó que ambas mediciones eran equivalentes. Una de las ventajas del sensor percutáneo es que no es invasivo para el paciente, por ello, se puede aplicar una vez  llegue a la sala de preanestesia y en la unidad de reanimación. De esta manera, antes se podrán poner en marcha las medidas para prevenir la hipotermia inadvertida. La responsabilidad de adoptar las medidas para la prevención de la hipotermia en la práctica clínica es de todos los profesionales que participan en el cuidado del paciente quirúrgico. La enfermera de anestesia es un rol clave para la educación en la prevención de la hipotermia en el paciente quirúrgico.

El precalentamiento es una recomendación actual^4,7,16 que atenúa considerablemente la disminución inicial en la temperatura del paciente anestesiado por redistribución. Es imprescindible aumentar la temperatura preoperatoria ya que en nuestro estudio, una vez iniciada la intervención quirúrgica, esta temperatura inicial no se modificó significativamente al final de la intervención quirúrgica.

La hipotermia inadvertida se puede evitar, cumpliendo las medidas de calidad establecidas en procedimientos estandarizados de cada uno de los centros. Los resultados de este estudio pueden ayudar en la toma de decisiones para la implementación del precalentamiento en la sala de preanestesia para mejorar la calidad en la práctica clínica.

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