Artículo

Intubación orotraqueal selectiva con tubo de doble luz en cirugía toracoscópica videoasistida: rol de enfermería.

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.4 nº1 2019 / ISSN: 2529-9670

Autor:  Diez Mazo, E1.; Ortega Lamaignère, M. ¹; Santos Martínez, E.I. ¹; Rodríguez Vizcaíno, R.M. ¹; Navarro Martínez, J.²

1. Enfermera quirófano del Hospital General Universitario de Alicante, España.

2. Médico anestesiólogo del Hospital General Universitario de Alicante, España

Contacto: Elena1_dm@hotmail.com

RESUMEN

Introducción: Los avances en las técnicas anestésicas han proporcionado un mayor control de la vía aérea, aportando mejoras a las técnicas en el campo de la cirugía torácica.  Uno de los avances más revolucionarios está en el uso de la ventilación mecánica selectiva por parte de los anestesistas con los tubos de doble luz; provocando la necesidad de una enfermera de anestesia con mayores conocimientos. Objetivos: Adquirir los conocimientos necesarios para actuar en una intubación orotraqueal selectiva con tubo de doble luz. Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos PUBMED con filtro de los últimos 15 años y Google scholar en los últimos 10 años. Discusión: Para realizar una intubación selectiva con tubo de doble luz se necesita conocer en profundidad el material necesario, selección y manejo de los mismos siendo un pilar importante la enfermera de anestesia. Conclusiones: Se necesitan más publicaciones enfermeras sobre este tema para poner de manifiesto nuestro trabajo diario. Se propone en un futuro la realización de una sesión con simulación práctica para aumentar el conocimiento entre la plantilla en el Hospital Universitario de Alicante Descriptores (MeSH/ DeSC):  Cirugía torácica, Intubación traqueal, enfermería de quirófano.

ABSTRACT

Introduction: Advances in anesthetic techniques have provided greater control of the airway, providing improvements in techniques in the field of thoracic surgery. One of the most revolutionary advances is in the use of selective mechanical ventilation by anesthetists with double-lumen tubes; causing the need for an anesthesia nurse with more knowledge. Objectives: Acquire the necessary knowledge to act in a selective orotracheal intubation with double-lumen tube. Method: A bibliographic search was carried out in PUBMED databases with a filter of the last 15 years and Google scholar in the last 10 years. Discussion: To perform a selective intubation with a double tube of light it is necessary to know in depth the necessary material, the selection and the management of the same as an important pillar of the anesthesia nurse. Conclusions: More nurses publications are needed on this subject to highlight our daily work. It is proposed in the future the realization of a session with practical simulation to increase the knowledge of the staff at the University Hospital of Alicante. Descriptors (MeSH / DeSC): Thoracic surgery, tracheal intubation, operating theater nursing.

INTRODUCCION

El desarrollo de los sistemas de video e instrumentación endoscópica han proporcionado avances en la cirugía torácica  permitiendo así, la realización de nuevos procedimientos como la toracoscopia diagnóstica y terapéutica1. Antes del descubrimiento de la intubación endotraqueal solo se podían realizar procedimientos torácicos de corta duración, y no fue hasta 1931, cuando Gale y Waters describieron la ventilación mecánica selectiva2. Posteriormente, en 1949 Bjork y Carlens inventaron los tubos de doble luz y doble balón para su aplicación en cirugía torácica. Siendo adaptados a la anatomía bronquial por Robertshaw2,3. Hoy en día, los procedimientos que se realizan mediante ventilación unipulmonar en cirugía torácica son numerosos y cada vez aumenta más su número (Tabla 1)^1,4.

En la actualidad, la ventilación unipulmonar ha evolucionado y se puede realizar mediante el uso de uno tubo de doble luz (TDL), bloqueadores bronquiales, el tubo Univent®, los catéteres Fogarty® o tubos endobronquiales ubicados de forma deliberada^5,6. Nosotros nos vamos a focalizar en el TDL por sus  mayores ventajas respecto a una rápida colocación, la posibilidad de insuflar aire al pulmón cuando sea necesario y la succión del pulmón a intervenir^6,7,8,9.  Existen TDL de varios tipos: Calens, White, Bryce-Smith y RobertShaw con ligeras diferencias entre ellos. Tenemos que destacar que el tubo que se vaya a utilizar siempre será aquel con el que se tenga mayor experiencia, control y conocimiento. El tamaño ideal del TDL se define como aquel de mayor tamaño que pase de forma atraumática por la glotis y que avance sin dificultad por el bronquio principal¹⁰. Existen desde 26Fr hasta 41Fr. La selección del mismo corre a cargo del anestesiólogo del quirófano. Su elección suele realizarse según el método Brodsky (medición de la longitud del diámetro traqueal en una placa de rayos) o según sexo y talla del paciente (Tabla 2)³.  En la actualidad, tenemos TDL derechos e izquierdo según la patología y el pulmón a operar. Sin embargo, usualmente se elige el TDL izquierdo para procedimientos tanto izquierdos como derechos, dejando el TDL derecho para algunos casos puntuales de patologías pulmonares de bronquio izquierdo^2,10.

Para una correcta utilización de los TDL es necesario conocer sus ventajas y sus inconvenientes así como sus prestaciones. Las características de estos dispositivos condicionan indudablemente su manejo y empleo. Por esta razón es necesario saber de antemano las facilidades o dificultades que nos ofrecen (Tabla 3)^2,11.

OBJETIVO

Adquirir los conocimientos necesarios para actuar en una intubación orotraqueal selectiva con TDL.

Describir la técnica de la intubación selectiva con TDL y los materiales necesarios para llevarse a cabo.

METODO

Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos PUBMED desde los últimos 15 años.

En una primera búsqueda en PUBMED con los descriptores: thoracic surgery AND intubation AND operating room nursing, se encontraron 0 resultados con el filtro de los últimos 15 años. En una segunda búsqueda se cambian los booleanos, quedando: thoracic surgery AND intubation OR operating room nursing obteniendo 1593 resultados con el filtro de los últimos 15 años.

En Google Scholar se hizo una búsqueda con los descriptores: thoracic surgery AND intubation AND operating room nursing con el filtro de los últimos 10 años,  saliendo 20 resultados de los cuales ninguno tenía como tema principal los TDL en relación  con enfermería. Posteriormente, se efectuó otra búsqueda cambiando los booleanos: thoracic surgery AND intubation OR operating room nursing, obteniendo 17.700 resultados con el intervalo específico desde 2009 a 2019.

PROCEDIMIENTO

En el Hospital General Universitario de Alicante, donde trabajamos, hay 36 quirófanos. Cada quirófano cuenta con 2 enfermeras, excepcionalmente, por el tipo de cirugía que requiere doble campo quirúrgico, técnicas anestésicas o quirúrgicas más complicadas, somos 3 enfermeras. El día previo a la intervención, leemos los partes y las historias de los pacientes y se prepara todo lo necesario tanto para la cirugía, la anestesia e incluso para las posibles complicaciones que puedan surgir. De esta manera, si se precisa material especial para la cirugía o anestesia se prevee con suficiente antelación como para solicitarlo y tenerlo el día de la intervención.

El día de la cirugía, antes de la entrada del paciente: las enfermeras de quirófano deben de verificar que se tiene controlado el material preparado previamente y que el quirófano esté provisto del material para el manejo de la vía aérea difícil y material de rescate antes de la llegada del paciente^11,12,13:

• Ambú.
• Laringoscopio con palas Macintosh® (curva), Miller® (rectas) y Mc Coy®  (flexible) de todos los tamaños.
• Pilas de repuesto.
• Dispositivos videolaringoscópicos tipo Airtraq®   de distintos tamaños. Tenemos que mencionar que existe un Airtraq específico para los TDL.
• Dispositivos supraglóticos: combitube (mascarilla laríngea clásica®, Proseal®, Supreme®), tubo laríngeo, mascarilla laríngea (clásica®, Fastrach®, Supreme® o tipo Igel®).
• Cánulas orales VAMA® Williams®.
• Caja y material de traqueotomía/cricotirotomía para cirugía de urgencia. Hoy en día las técnicas percutáneas se perfilan como una alternativa a las técnicas quirúrgicas¹⁴.
• Fuente de luz.
• Videocámara.
• Sistema para ventilación Jet (o manu-jet). No es imprescindible pero si muy útil de cara a una complicación en la vía aérea ya que permite ventilar por zonas de alta resistencia.

Nos vamos a centrar en la anestesia que es el tema que nos ocupa. Se realiza una anestesia general con intubación selectiva (IS) con TDL en cirugía toracoscópica videoasistida. Para ello, tenemos que tener en cuenta en primer lugar el material que se utiliza para una intubación orotraqueal habitual, el cual se enumera a continuación^12,13:

• Mascarillas faciales tamaños 3, 4, 5 y 6.
• Laringoscopio de mango largo y corto con palas del 3 al 6 Macintosh®.
• Tubos endotraqueales convencionales y flexometálicos de varios tamaños 6–8.5 Fr.
• Fiadores metálicos de distintos tamaños.
• Pinzas Magill.
• Tubos de Guedel tamaños del 3- 6.
• Equipo de aspiración con sondas del 10- 18Fr. Siempre tendremos montada una de 18Fr.
• Venda de gasa y esparadrapo hipoalergénico según preferencias del anestesiólogo y circunstancias del paciente.

Por otro lado, prepararemos el material más específico para la IS con TDL como se puede ver en la imagen 1 y que se enumera a continuación¹²:

• Sondas de aspiración para TDL.
• TDL a elección del anestesiólogo del quirófano según el tipo de cirugía y paciente a intervenir. Tendremos localizado un número por encima y otro por debajo del TDL seleccionado. Dejaremos preparadas, tal y como se visualiza en la Imagen 1, las conexiones del TDL antes de iniciar la intubación.
• Protector de dentadura.
• Pinzas Magill®.
• Lubricante hidrosoluble.
• Guedel del tamaño adecuado al paciente.
• Laringoscopio de mango largo y corto y la pala que se vaya a utilizar montada.
•  Jeringa de 10cc para hinchar los neumotaponamientos.
• Intercambiador de tubo o Frova® y guía tipo Eschmann®. Las guías elásticas solucionan el 90% de las situaciones de intubación difícil imprevista.
• Fiador metálico del TDL.
• Aspiradores específicos para el TDL.

Los anestesiólogos pueden optar por varias técnicas a la hora de la colocación del TDL: a ciegas o con la ayuda del fibroscopio flexible. Por su mayor seguridad, en nuestro hospital optamos por la utilización del fibroscopio. Por tanto, también preparamos el material específico para su uso (Imagen 2) que se describe a continuación¹⁵:

• Cánula VAMA.
• Suero caliente de 100ml para que no se empañe la cámara.
• Gasas con lubricante hidrosoluble.
• Fibroscopio flexible con fuente de luz.

Llegados a este punto, tenemos que hacer un inciso para recordar que antes de utilizar el fibroscopio flexible se debe de realizar el chequeo del mismo^13,15:

• Debe de haber sido limpiado y desinfectado por personal cualificado.
• Verificar el movimiento mecánico del aparato subiendo y bajando la pestaña lo que provoca el movimiento articular de la punta.
• Conectar el fibroscopio a la fuente de luz y comprobar que funciona.
• Realizar el balance de blancos y ajustar el enfoque acercando un objeto a un centímetro de distancia.
• Comprobar si la aspiración funciona colocando una goma de aspiración en el canal de trabajo y encendiendo el aspirador.
• Limpieza de las lentes con una gasa.
• Lubricar el cordón del fibroscopio con lubricante hidrosoluble.

En el preoperatorio inmediato, junto al anestesiólogo la enfermera de anestesia  realiza una valoración holística del paciente siguiendo los siguientes pasos:

• Realización del Check-list quirúrgico¹⁶: identificación del paciente, sitio quirúrgico, procedimiento y consentimiento. Marcaje del sitio quirúrgico. Comprobación del aparataje de anestesia y medicación anestésica. Colocación del pulsioxímetro y funcionamiento correcto. Ayunas, alergias conocidas, vía aérea difícil, riesgo de aspiración, riesgo de hemorragia. Retirar objetos metálicos.
• Antecedentes del paciente: enfermedades actuales/previas, cirugías anteriores, problemas acontecidos con intubaciones difíciles.
• Verificación de reserva de sangre.
• Examen físico: calcular el peso, talla y el índice de masa corporal. Examinar las características anatómicas del cuello así como a nivel tegumentario. Comprobar su movilización, posibles rigideces y ver la posición de la tráquea. Existencia de movilidad de algún diente y si hay prótesis dental.
• Aplicación de las pruebas predictivas de vía aérea difícil. Las pruebas predictivas no son excluyentes entre sí. Su utilización de forma combinada aumenta su valor predictivo^17,18.

o   Test de Mallampati.

o   Distancia tiromentoniana.

o   Distancia esternomentoniana.

o   Apertura bucal.

o   Clasificación Cormarck-Lehane.

o   Test de mordida del labio superior.

o   Extensión Atlanto-Occipital

Durante el intraoperatorio, la enfermera de anestesia realiza las siguientes funciones:

• Correcta colocación del paciente en la cama quirúrgica.
• Monitorización de constantes vitales: pulsioximetría, electrocardiograma (ECG), presión arterial  no invasiva, capnografía y temperatura.
• Retirada de la bata verde (es la única prenda de vestir con la que pueden entrar al quirófano),  manteniendo la intimidad del mismo.
• Verificación del funcionamiento de los accesos periféricos.
• Anestesia general con IS: preparación de la medicación para la inducción de la anestesia general y bombas de perfusión para el mantenimiento de la misma.
• Canalización de vía de grueso calibre mínimo 16G,  arteria radial con sistema de monitorización arterial invasiva, calentador de fluidos y vía central subclavia en caso de que el paciente sea un ASA III o se prevea una cirugía complicada.
• Sondaje vesical con control de temperatura.
• Verificación y administración de la profilaxis antibiótica.
• Extubación del paciente tras la realización de la cirugía.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN TDL Y ACTUACIONES DE ENFERMERÍA

Para la colocación de un TDL debemos de tener una disposición específica en el quirófano quedando de la siguiente forma: el anestesiólogo se colocará en la cabeza del paciente y la enfermera de anestesia estará a su derecha. Debemos de tener preparado el fibroscopio flexible conectado al monitor mediante una cámara y a la fuente de luz (tras haber realizado el chequeo del mismo tal y como se indica anteriormente) tanto si se utiliza como primera opción para la colocación del tubo como si se utiliza de rescate. Y también, todo el material mencionado en el punto anterior necesario para una IS. Tenemos que mencionar que existen fibroscopios flexibles desechables con cámara incorporada.

Como hemos dicho antes, la colocación de un TDL puede realizarse a ciegas o  bajo fibroscopio directamente¹⁹.

El TDL se introduce por la boca tras haber realizado laringoscopia directa. Enfermería facilita esta maniobra abriendo la boca y dejando pasar la luz a la cavidad oral. En este punto, el anestesiólogo nos puede pedir realizar las maniobras de BURP (acrónimo inglés Back Up Right Posterior) o Sellick (compresión cricoidea) para facilitar la introducción del tubo a través de las cuerdas vocales. Una vez el tubo ha pasado las cuerdas vocales se nota una ligera resistencia, lo que indica que ha pasado al bronquio. En este momento, la enfermera retirará la guía10 y el tubo se avanzará y rotará 90º  hacia la derecha o izquierda según el pulmón que se desee aislar. Se colocarán las conexiones del tubo al TDL, estando éstas conectadas a las tubuladuras del respirador y se procederá al inflado de los neumotaponamiento traqueal con 7-8 ml aire.

Aislamiento pulmonar izquierdo

Abriremos la luz bronquial del tubo para verificar su colocación por medio del fibroscopio. Los anestesiólogos identificarán la carina, el bronquio superior derecho y el intermedio. Se introduce el extremo distal del TDL en la apertura del bronquio del lóbulo superior derecho. Posteriormente, abriremos la luz traqueal  y el balón endobronquial se localizará entre la carina y la entrada del bronquio principal derecho. Finalmente, se comprobará de nuevo la luz bronquial donde se visualizará el bronquio intermedio3 (Imagen 3).

Aislamiento pulmonar derecho

Abriremos la luz bronquial del TDL para que los anestesiólogos introduzcan el fibroscopio para verificar su colocación. Introducirán el extremo distal del tubo en la entrada del bronquio principal izquierdo. Abriremos la luz traqueal, donde se verá el bronquio principal derecho y se colocará el neumotaponamiento endobronquial dentro del bronquio izquierdo. Finalmente, se verificará la colocación del TDL visualizando de nuevo la luz bronquial. Allí, se observará su extremo distal por encima de la bifurcación del bronquio principal izquierdo3. La apertura lateral del neumo bronquial quedará alojada a nivel de la salida del bronquio del lóbulo superior derecho (Imagen 4).

El neumotaponamiento traqueal permitirá fijar el TDL para que no avance ni retroceda de la ubicación seleccionada y el neumotaponamiento bronquial aislará el pulmón con el que se desea trabajar. De esta manera el orificio traqueal nos permitirá seguir ventilando el pulmón dependiente durante el tiempo que dure la cirugía.

La enfermera inflará/ desinflará el neumotaponamiento traqueal en primer lugar con 7-8 ml de aire y el bronquial con 1-3 ml aire cuando lo solicite el anestesiólogo. El aire insuflado ideal será el que produzca el sellado del bronquio.

La confirmación de la colocación del TDL se puede realizar mediante la auscultación pulmonar o fibroscopía para asegurar su correcta colocación. Tenemos que comentar, que no siempre se cuenta con el equipo disponible para ello ni con anestesistas adiestrados en el uso de fibroscopios¹⁹.

La ubicación del TDL se confirmará tras la movilización del  paciente.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN SELECTIVA

Se destaca la habilidad y competencia de los participantes como punto a favor o en contra a la hora de la ejecución de la técnica. Por tanto, siempre se seleccionarán los dispositivos más conocidos por los expertos. Las complicaciones más usuales de la colocación de los TDL  se enumeran a continuación, siendo los traumatismos y los desplazamientos los que se postulan en primer lugar^10,20.

• Lesión de la vía aérea durante la IS o por la sobredistensión de los neumotaponamientos.
• Ruptura de la vía aérea.
• Malposición del TDL durante la cirugía por manipulación quirúrgica o menor inflado de los sellos.
•  Colapso parcial del pulmón ventilado por una incorrecta posición del TDL. Puede conducir a una hipoxemia severa.
• Pinchazo de uno o ambos neumotaponamientos durante la técnica.

Si ocurre cualquier situación imprevista se seguirán las recomendaciones de la vía aérea difícil de la Task Force según cada situación20. La mayoría de estas complicaciones pueden evitarse o solucionarse realizando una correcta técnica durante la IS, verificando el inflado de los neumotaponamientos y revisando la colocación del tubo. Se deberá tener un especial cuidado durante la movilización del paciente para su colocación en la mesa quirúrgica y con los pacientes que tengan antecedentes de intubación dificultosa. Muy importante recordar, tras una ruptura de la vía aérea se deberá despertar al paciente lo antes posible^4,17 siendo de elección un manejo de la situación expectante y conservadora.

En este punto, nos gustaría hacer hincapié en la importancia de la prevención de la hipoxia durante la ventilación pulmonar selectiva, ya que es un problema que puede ser abordado durante el periodo de intubación o posteriormente durante la cirugía.

DISCUSIÓN

El trabajo diario de una enfermera de quirófano implica estar a la última  en las técnicas anestésicas para poder realizar nuestra labor de una manera más segura y competente. El manejo de la vía aérea y más concretamente la intubación orotraqueal selectiva con TDL es el día a día en el quirófano de cirugía torácica. Normalmente, la intubación orotraqueal se realiza sin mayores complicaciones. Sin embargo, en cualquier momento puede haber dificultades que la entorpezcan incluso que la impidan. Se ha publicado que el 30% de las muertes con TDL se relacionan con dificultades en el abordaje de la vía aérea²¹. Por tanto, para minimizar los riesgos debemos de conocer en profundidad los TDL para realizar una correcta selección, utilización y manejo de los mismos^2,3,4,11. Por otro lado, debemos de ser conocedores de los riesgos que puede implicar su uso y de las posibles situaciones que entrañen una mayor dificultad^20,21. De esta manera, debemos de identificar esta problemática para poder actuar de una forma ordenada y rápida siendo uno más del equipo y trabajando con el anestesiólogo codo con codo. Y todo esto, no sería posible si no conocemos el quirófano, hemos preparado previamente el material para el manejo de vía aérea difícil y no tenemos controlado el material de rescate^11-15,17,18.

Durante la realización de este trabajo se han encontrado un número importante artículos relacionados con este tema (Pubmed 1593 resultados y Google Scholar 17.700 resultados) de los cuales solo 20 artículos nombraban a la enfermería.

CONCLUSIÓN

Se cumple con el objetivo de mostrar de manera clara y concisa las actuaciones de enfermería durante la IS y se pone de manifiesto la necesidad de tener personal entrenado para su realización. Hemos encontrado dificultades durante la realización del artículo para encontrar bibliografía escrita por enfermeros incluso se ha visto que un número muy importante de artículos no nombran a los enfermeros para la realización de esta técnica. Se necesita visibilizar más el trabajo enfermero.

Se propone en una siguiente etapa realizar una sesión teórico-práctica que tenga como finalidad formar a los enfermeros de nueva incorporación o personal que no suele estar en un quirófano, como es el de cirugía torácica, para saber actuar ante una IS.

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