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Artículo

Enf. Anest. Vol.4 Nº 1 2019
Cuidados de enfermería en paciente con Trasplante Pulmonar portador de Membrana de Oxigenación Extracorpórea intraoperatoria

Cuidados de enfermería en paciente con Trasplante Pulmonar portador de Membrana de Oxigenación Extracorpórea intraoperatoria

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.4 nº1 2019 / ISSN: 2529-9670

Autor:  Cobo Clari, E.1; Fortea García, E.1; Bartolomé Bueno, C.1; Muñoz García, M.1

1. Unidad de Reanimación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia, España 

Contacto: elenacobo@hotmail.com

 

RESUMEN

Introducción: Se analiza el caso clínico en el postoperatorio inmediato de una paciente intervenida de Trasplante Pulmonar que ingresó en la unidad de Reanimación tras haber sido sometida a terapia ECMO (membrana de oxigenación extracorpórea)  intraoperatorio.  Dicha terapia junto con la aplicación de un  plan de  cuidados individualizados y estandarizados bajo la taxonomía NANDA, NIC, NOC permitió  una  extubación precoz a las 8 horas del ingreso con una buena estabilidad hemodinámica y una estancia en la unidad de 3 días. objetivos: Elaborar un plan de cuidados. Método: Estudio observacional. Taxonomía NANDA, NIC, NOC destacando los diagnósticos más importantes referentes a su estancia en la unidad de Reanimación.

La búsqueda bibliográfica se realizó en Pubmed, Cochrane y Cuiden. Conclusiones: Existe la necesidad de elaborar un plan de cuidados para consensuar protocolos de cuidados de enfermería lo cual permitirá una estandarización de los cuidados. Palabras clave (MeSH/DeSC): Oxigenación por Membrana Extracorpórea, extubación traqueal, trasplante, taxonomía NANDA

 

ABSTRACT

Introduction: The clinical case is analyzed in the immediate postoperative period of a patient who underwent a Pulmonary Transplant and was admitted to the Resuscitation Unit after having undergone intraoperative ECMO (extracorporeal oxygenation membrane) therapy. This therapy together with the application of an individualized and standardized care plan under the NANDA, NIC, NOC taxonomy allowed early extubation at 8 hours after admission with good hemodynamic stability and a stay in the 3-day unit. Objective: Develop a care plan. Method: It is based on the observational study of a clinical case. NANDA, NIC, NOC taxonomy, highlighting the most important diagnoses regarding the patients stay in the Resuscitation Unit. The bibliographic search was carried out in Pubmed, Cochrane and Cuiden. Conclusions: We concluded that there is a need to develop a care plan agreed by a clinical multidisciplinary team. This future nursing care protocol will allow a standardization of care. Key Words: Extracorporeal membrane oxygenation, tracheal extubation, transplantation, NANDA taxonomy.

 

INTRODUCCION

A continuación, se expone el caso clínico de una paciente que entró en lista de espera para Trasplante Pulmonar por insuficiencia respiratoria terminal tras fibrosis pulmonar y se decidió realizar la intervención con ECMO intraoperatorio en lugar de circulación extracorpórea6.

La ECMO2 es un sistema de asistencia circulatoria temporal que proporciona apoyo hemodinámico y respiratorio en situación de shock cardiogénico y/o insuficiencia respiratoria. En los últimos años en nuestro hospital se está aplicando dicha terapia en la cirugía del trasplante pulmonar.

Se considera que los planes de cuidados estandarizados8 e  individualizados  son necesarios, así como  la implicación máxima del equipo multidisciplinar  para garantizar un mayor confort  emocional, favoreciendo  el alta precoz y el máximo bienestar posible del paciente  y su familia en este tipo de unidades.

Observación Clínica

Paciente mujer de 66 años que ingresó en la Unidad de Reanimación tras Trasplante Un pulmonar izquierdo.  La paciente fue sometida a  terapia ECMO arteria venoso intraoperatorio6 durante 75 minutos tras hipertensión pulmonar ya conocida, que se agravó durante la cirugía.

La paciente tuvo una extubación precoz a las 8h del ingreso con una buena estabilidad hemodinámica y fue dada de alta de nuestra unidad a los 3 días de su ingreso.

A su llegada a Reanimación1 se siguió protocolo de acogida en la unidad. Se procedió a monitorización hemodinámica del paciente crítico más la necesaria en un paciente trasplantado de pulmón. La paciente estuvo intubada y sedoanalgesiada con Propofol y Remifentanilo. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Se conectó a ventilación mecánica en modo SIMV. Portadora de 2 drenajes pleurales en Y conectados a aspiración de -40 mmHg y con fuga aérea presente. Se canalizó en quirófano vía yugular de alto flujo con catéter de Swan-Ganz que conectamos a monitor de Gasto Cardiaco. 2 vías periféricas y arteria radial derecha. Portadora de sonda vesical para control de diuresis horaria.

Mantuvo hemodinámica con Noradrenalina a dosis bajas.

Antecedentes

  • Respiratorios: fibrosis pulmonar, 2 ingresos por neumonía, oxígeno domiciliario desde hace 1 año,  hipertensión pulmonar.
  • Otros: mastectomizada en 2000 tras neoplasia de mama derecha. Libre de enfermedad, artropatía psoriásica.

Complicaciones

  • Inestabilidad hemodinámica: precisó Noradrenalina.
  • Sangrado moderado por drenaje pleural izquierdo.
  • Somnolencia tras extubación lo cual precisó inicio de terapia con Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI), gafas nasales de alto flujo (GNAF) y mascarilla de oxígeno.
  • Miembros inferiores ligeramente edematizados.

 

OBJETIVO

Elaborar un Plan de Cuidados

 

METODO

Se basa en el estudio observacional de un caso clínico de una paciente de 66 años intervenida de trasplante unipulmonar izquierdo. El plan de cuidados se elabora bajo la taxonomía NANDA, NIC y NOC destacando los diagnósticos más importantes referentes a su estancia en la unidad de Reanimación.

La búsqueda bibliográfica se realizó en primer lugar en la Cochrane Library Plus con el objetivo de encontrar revisiones sistemáticas actualizadas sin poner restricciones en idioma. Utilizando los descriptores acordes al caso, expuestos anteriormente, se encontró 17 revisiones en inglés y español de los cuales se descartaron 16 por no tener relación con el caso, de los 57 ensayos encontrados 1 tiene relación.

Se continúa en Pubmed encontrando un artículo relacionado tras ampliar la búsqueda a 10 años ya que a 5 años solo aparecían 2 artículos con descriptores adecuados al caso.

En cuanto a Cuiden aparecen 6 artículos, los cuales se descartan por no aportar información relevante.

En cuanto a la estadística aportada en la discusión, se realizó consultando los datos de número de trasplantes pulmonares realizados en nuestro centro en los últimos 5 años (ya que con anterioridad esta técnica no se utilizaba) bajo terapia ECMO intraoperatorio aportados por el servicio de Cirugía Torácica del hospital donde trabajamos.

Plan de Cuidados

Se elabora un plan de cuidados según la taxonomía NANDA3-4, NIC y NOC8. Este tipo de pacientes dado su complejidad, requiere un plan de cuidados amplio y específico, destacando los siguientes diagnósticos principales:

tabla 1. Tabla de taxonomía NANDA

  

1.-Riesgo de shock (00205): riesgo de disminución de volumen de sangre que puede comprometer la salud.

  • NOC:

o   Signos vitales (0802)

  • NIC:    

o   Monitorización de signos vitales (6680)

o   Manejo de líquidos (4120)

o   Manejo de medicación (2380)

Dentro de la monitorización de los signos vitales es de especial importancia la conexión del monitor de Gasto Cardiaco a través del catéter de Swan-Ganz5, ya que aporta información continua de las cifras de presión pulmonar, presión capilar pulmonar, saturación venosa de Oxígeno, índice cardiaco y resistencias vasculares entre otros.En cuanto al manejo de líquidos habrá que tener en cuenta la sobrecarga hídrica como prevención ante un posible edema pulmonar o edema de reperfusión. Para mantener hemodinámica se inició Noradrenalina en quirófano y se retiró a las 24h de su llegada a la unidad, tras retirada de sedoanalgesia manteniendo buen ritmo diurético. Vigilancia estricta de cifras tensionales por parte de enfermería.Especial atención a la terapia inmunosupresora. Se precisa extracción de niveles de Tacrolimus en sangre previa dosis diaria para ajuste de terapia inmunosupresora.

2.-Riesgo de sangrado (00206): riesgo de disminución de volumen de sangre que puede comprometer la salud.

  • NOC:  

o   Coagulación sanguínea (0409)

o   Severidad de la pérdida de sangre (0413)

  • ·    NIC:    

o   Prevención del shock (4260)

o   Control de hemorragias (4160)

o   Análisis de laboratorio a pie de cama (7610)

Control de drenajes pleurales vigilando aspiración,  permeabilidad y aspecto, anotando el débito horario y la posible fuga aérea.

Se cursaron analíticas de control cada 6 horas según protocolo.

Importante destacar que al realizar el trasplante con ECMO intraoperatorio el riesgo de sangrado en el postoperatorio inmediato es menor que los realizados mediante circulación extracorpórea ya que se administra menor dosis de heparina.

No precisó trasfusiones.

3.- Deterioro de la respiración espontánea (00033)

  • NOC:

o   Intercambio gaseoso (0402)

  • NIC:  

o   Ayuda a la ventilación (3390)

o   Monitorización respiratoria (3350)

o   Oxigenoterapia (3320)

La paciente se extubó de manera precoz7 tras un destete sin incidencias. Se aplicó de manera profiláctica la VMNI, inefectiva por ansiedad, por lo que se inició terapia con gafas nasales de alto flujo (GNAF) durante 8 horas. Las GNAF permiten aportar un pequeña PEEP evitando aparición de atelectasias y previniendo hipoxemia. Los cuidados fueron enfocados a la prevención de úlceras con una buena colocación de las gafas nasales y la vigilancia de un funcionamiento adecuado del sistema con humidificación y calentador del flujo de aire que llevó a 40 l por minuto con una FiO2 del 0,6. Con las GNAF bajó su nivel de ansiedad ya que aumentó su confort de manera considerable y evolucionó de manera favorable. Posteriormente se colocó la mascarilla facial de oxígeno con FiO2 de 0,5, con lo que subió a planta.

En este tipo de pacientes es de vital importancia por parte del personal de enfermería la vigilancia de la mecánica respiratoria para poder anticiparnos a una posible hipoxemia. Observar aumento de trabajo respiratorio, tiraje, signos de agotamiento muscular, taquipnea o cualquier otro signo que se pueda manifestar.

Los pacientes trasplantados de pulmón tiene el diafragma denervado por la sección del nervio frénico al realizar la técnica quirúrgica por lo que es posible que aparezcan alguno de los signos mencionados anteriormente.

También por ello, precisan fisioterapia muscular y respiratoria intensiva  que incentive la tos y recupere las respiraciones diafragmáticas. La paciente colaboró con la fisioterapia de manera satisfactoria lo cual ayudó a su rápida recuperación.

4.- Dolor agudo (00132)

  • NOC:

o   Control del dolor (01605)

  • NIC:  

o   Manejo del  dolor (1400)

o   Manejo de la medicación (6040)

Importante una pauta de analgesia adecuada que permitió la colaboración de la paciente durante la realización de los ejercicios respiratorios y con ello expulsar secreciones y expandir el pulmón para realizar una respiración efectiva. La pauta fue de Morfina y Paracetamol alterno y Dexketoprofeno de rescate.

5.- Ansiedad (00146)

  • NOC:

o   Autocontrol de la ansiedad (1402)

  • NIC:

o   Apoyo emocional (5270)

Los pacientes sometidos a trasplante pulmonar tienen miedo a las consecuencias de la intervención y el postoperatorio ya que son conocedores del riesgo que supone y de la esperanza de vida que tienen, por lo que la ansiedad se manifiesta con bastante frecuencia. Este fue el caso de la paciente, que requirió un apoyo emocional importante por parte de enfermería explicándole en todo momento su situación y las técnicas a realizar, se tranquilizó y colaboró para contribuir a su rápida mejoría. Aplicando el plan de Humanización de nuestra unidad, se permitió a la familia estar a su lado en el momento que fue necesario, ampliando el horario de visitas.

6.-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (0046): alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

  • NOC:  

o   Perfusión tisular periférica (0407)

  • NIC:    

o   Cuidados de las heridas (3660)

o   Prevención UPP (3540)

Se realizaron los cuidados habituales del paciente crítico en cuanto a movilización e hidratación para prevenir la aparición de UPP.

Cuidados en zona facial tras aplicación de GNAF

 

DISCUSIÓN

Tras analizar la evolución y las posibles complicaciones, el equipo de expertos reunidos consideró necesario destacar estos 6 diagnósticos3-4 para garantizar el máximo bienestar, confort del paciente y su pronta recuperación.

En el último año, el 30% de los trasplantes unipulmonares que se llevan a cabo en nuestro centro, se han realizado bajo la terapia de ECMO intraoperatorio en lugar de circulación extracorpórea, tras situaciones de hipoxia o hipertensión pulmonar, obteniendo así mejorías importantes en el postoperatorio inmediato5 (dosis de heparina menores, mejor hemodinámica, menos trasfusiones) 

En el caso expuesto, durante el proceso de destete y extubación en Reanimación1, fue de especial importancia la atención de enfermería constante desarrollando nuestra función de cuidar, debido al nivel de ansiedad que mostró la paciente en el momento de despertar.

A destacar la interacción del paciente con la familia cuando fue necesario para garantizar el mayor confort posible.

De este modo se consiguió una extubación precoz7 y una corta estancia en Reanimación.

 

CONCLUSIONES

Tras la consulta de la bibliografía referenciada y ante las escasas publicaciones de enfermería encontradas concluimos que existe la necesidad de elaborar un plan de cuidados para consensuar la elaboración por parte del equipo multidisciplinar de un futuro protocolo de cuidados de enfermería lo cual permitirá una estandarización de los cuidados.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Renart I, Olmedo A, Galán J, Aragón S. Manejo y cuidados postoperatorios en el trasplante cardíaco y pulmonar. En: Gallego JM, Soliveres J. Cuidados críticos postquirúrgicos. Valencia: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA); 2003. P. 173-82.
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  3. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Elsevier. 2008.
  4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2009-2011. Barcelona: ELSEVIER; 2010.
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  7. López Maldonado, MD; Vicente Guillén, R; Ramos Briones, F. Extubación precoz en el trasplante unipulmonar. Importancia de la técnica anestésica. Cuadernos de casos clínicos en anestesiología y reanimación. 2007( Monográfico 1 ) 27-31.
  8.  Johnson, M; Bulechek, G; Butcher, H; McCloskey Dochterman, J; Maas, M; Moorhead, S; Swanson, E. Interrelaciones. NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Elsevier Mosby. 2ª ed. 2007.