Artículo

Realidad virtual en la Consulta enfermera de cirugía ortopédica traumatología en la retirada de yeso.

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.2 nº2 2017 / ISSN: 2529-9670

Autor: Gómez Gamboa, E.*; Gómez Rodríguez, A.**; Valls Esteve, A***

*Enfermera especialista en pediatría. Proyecto hospital sin dolor en pequeños procedimientos. **Enfermera especialista en pediatría. Consultas externas de Cirugía Ortopedia y Traumatología. *** Ingeniero Departamento Innovación Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues. Barcelona. España.

Contacto: egomez@sjdhospitalbarcelona.org; 

agomezr@sjdhospitalbarcelona.org;   

avallse@sjdhospitalbarcelona.org

RESUMEN

Introducción: Los pacientes pediátricos son objeto de múltiples procedimientos que potencialmente pueden causar dolor y ansiedad. Aunque existen tratamientos farmacológicos, se deben utilizar técnicas de distracción que desvíen y dirijan la atención lejos de los estímulos nocivos. La realidad virtual se ha incorporado como técnica no farmacológica junto con la gran variedad de técnicas clásicas.  Objetivo: Describir, comparar y evaluar los efectos de la realización de un procedimiento con y sin realidad virtual.  Método: En un hospital de tercer nivel, en la consulta de cirugía ortopedia traumatología se realizó un estudio experimental reclutándose una muestra de 66 niños de 3 a 10 años a los que se les realizaba procedimiento de retirada de yeso.  Se agruparon en dos grupos: 34 niños en Grupo Intervención (GI) y 32 niños en Grupo control (GC) y se incorporó una intervención con realidad virtual. Se utilizaron como instrumentos de medida un registro y 3 escalas:(Escala FPS-R) y numérica, para el dolor, Escala de Frankl para medir comportamiento y escala de Groningen que mide la tensión ante el procedimiento. Resultados: La mayoría de niños tanto del GI y GC se exponen al procedimiento por primera vez. El GI obtiene una mejor aceptación al tratamiento que el GC. El estado emocional pre procedimiento en los dos grupos se muestra similar con un alto nivel de tensión. Este varía post procedimiento observándose estado emocional de contento y tranquilo en GI y asustado y nervioso en GC. Los resultados tienen significación estadística tanto en el GI por sí mismo, como comparado con GC. En cuanto el dolor el GI presenta resultados de no dolor o dolor leve y el GC dolor moderado. La enfermera y niños del GI muestran elevada satisfacción con la realidad virtual difiriendo del G. Conclusiones: La realidad virtual es útil para la distracción durante los procedimientos clínicos dolorosos, si bien es necesario realizar más estudios con mayores tamaños de muestras que ayuden a probar la eficacia y viabilidad en estos y otros procedimientos clínicos. Palabras clave (MeSH/DeSC): realidad virtual, procedimientos clínicos, pediatría, dolor, ansiedad.

ABSTRACT

Introduction and: Pediatric patients expose to multiple procedures that can potentially cause pain and anxiety. Although there are pharmacologic treatments, is important use distraction techniques to divert and directing attention away from noxious stimuli .Virtual reality has been incorporated as non-pharmacological technique in the wide variety of classic techniques. objective: Describe, compare and assess the effects of procedures with and without virtual reality. Method: In the outpatient surgery orthopedics and Traumatology of a pediatric tertiary care was an experimental study recruited a sample of 66 children from 3 to 10 years subject to procedure of withdrawal of plaster. They were grouped into two groups: 34 children in the intervention group (GI) and 32 children in the control group (GC) being intervention virtual reality. They were used as measuring instruments record and 3 scales:( FPS-R Scale) and numerical pain, Frankl scale to measure behavior scale Groningen that measures the tension before the procedure. Results: The majority of both the GI and GC children are exposed to the procedure for the first time. The GI gets a better acceptance to the treatment than the GC. The emotional state pre procedure in the two groups shows similar with a high level of tension; on the other hand post procedure showing emotional state of happy and peaceful in GI and scared and nervous in GC. The results have statistical significance in the GI itself, as compared to GC. Likewise the GI pain presents results of no pain or mild pain and the GC moderate pain. The GI shows a high satisfaction of nurse and child with VR, differing from the GC. Conclusions: Virtual reality is very useful for distraction during painful procedures, it is necessary to conduct more studies with larger sample sizes that will help test the effectiveness and viability in these and other clinical procedures. Key Words: Virtual reality, clinical procedures, paediatrics, pain, anxiety.

INTRODUCCION

Los pacientes pediátricos suelen ser objeto de procedimientos que pueden causar dolor y ansiedad. A pesar de los tratamientos farmacológicos que pueden administrarse, cada vez más se incorporan tratamientos no farmacológicos como son las técnicas de distracción, estrategias que se caracterizan por ser  técnicas simples y eficaces que dirigen la atención de los niños lejos de los estímulos nocivos¹. Es cierto que la aplicación de la distracción se basa en la suposición de que la percepción del dolor tiene un gran componente psicológico y que la cantidad de atención dirigida a los estímulos nocivos modula el dolor percibido. Aunque el mecanismo exacto de la distracción aún no está bien entendido, son los modelos de atención cognitivo - afectivos los que pueden explicar este fenómeno. Así pues, la percepción del dolor disminuye cuando la atención de una persona se distrae lejos de los estímulos que son producidos².

Aunque existen multitud de técnicas y tecnologías asociadas con la distracción se ha de realizar una valoración crítica de la literatura basada en la evidencia. Cada vez más se buscan las recomendaciones que incluyan una mayor atención en las preferencias del niño para optimizar los resultados y aumentar la sensibilización en torno a la participación infantil en la toma de decisiones de atención médica¹.

La distracción es una técnica de gestión de dolor que ha demostrado disminuir con éxito el dolor y la ansiedad en niños sometidos a procedimientos clínicos invasivos dando lugar a resultados óptimos de tratamiento del dolor y mejorando los efectos de la distracción para los niños que experimentan dolor agudo³.

La realidad virtual (VR) es una tecnología relativamente nueva que permite que las personas, niños se sumerjan en un mundo virtual. Es una tecnología multisensorial que recientemente se está aplicando como estrategia o método de distracción para el manejo del dolor y/o ansiedad durante los procedimientos clínicos. Se ha demostrado que cuando se aplica la realidad virtual se proporciona una forma no farmacológica de analgesia mediante el cambio de la actividad de sistema de modulación del dolor disminuyendo significativamente el nivel de este⁴.

Este tipo de distracción facilita la interacción del niño con el equipo ayudándolo a su vez a adaptarse mejor a los entornos, facilitando y convirtiéndolos en menos estresantes⁵.

El uso de la realidad virtual como una herramienta de distracción en la realización de procedimientos clínicos reduce doblemente el dolor cuando se compara con otro tipo de distracción estándar. Y se demuestra una mejora en  la eficiencia clínica reduciendo el tiempo de duración del procedimiento⁶.

Así mismo, el paciente verbaliza que la utilización de terapia con realidad virtual hace más divertido el procedimiento en relación a cuando esta no se aplicaba, y que le produce una inmersión completa cuando visualizan la aplicación. Cuando evalúan su experiencia se observa un nivel elevado de satisfacción⁷.Se demuestra y comprueba que la incorporación de programas personalizados diseñados para informar o distraer al niño durante los procedimientos produce mayor satisfacción en relación a sus necesidades⁸.

Se evidencia igualmente que a nivel de parámetros fisiológicos el niño presenta una frecuencia cardiaca más baja, igualmente cuando las enfermeras utilizan instrumentos y escalas para medir el dolor, estos registros apuntan niveles de dolor más bajos⁹. En los niños que reciben tratamientos repetitivos se observa que a partir del tercer tratamiento o procedimiento, el nivel de dolor no muestra diferencias significativas en cuanto a la disminución del dolor respecto a la utilización de otros tratamientos. Se podría decir que es más útil para primeras experiencias¹⁰. Aunque se necesitan más estudios para probar la eficacia potencial y la viabilidad durante otros procedimientos médicos, más angustiantes con incorporación de muestras de mayor tamaño9. En general, la investigación sugiere que aplicar VR de forma controlada como método de distracción puede ser una herramienta útil para los equipos enfermeros y médicos que trabajan con problemas de dolor¹¹.

Los niños que utilizan la realidad virtual están doblemente más satisfechos cuando han probado la realidad virtual y solicitan utilizarla en experiencias posteriores durante procedimientos invasivos¹². Se anticipan a los procedimientos, se preparan mejor al proceso y se obtiene una percepción del dolor menor previa al procedimiento o prueba invasiva¹³. Además, los padres se sienten más agradecidos cuando los equipos las incorporan ya que observan que sus hijos cambian su actitud, se muestran más colaboradores y disminuyen los temores¹². No cabe duda y está probado que la realidad virtual es factible, segura, eficaz para mejorar el dolor y la ansiedad¹⁴.

Posterior a la revisión de la literatura se formuló una pregunta de investigación o hipótesis que se detalla a continuación:

¿La incorporación de un dispositivo de realidad virtual durante la realización de un procedimiento, retirada de yeso disminuye el dolor, tensión, pudiendo así mejorar la experiencia vivida?

OBJETIVO

Objetivo General:  

• Identificar las emociones de los niños que son sometidos a retirada de yeso en una consulta externa de cirugía y ortopedia (C.O.T).
• Evaluar los efectos de la utilización de la realidad virtual en un procedimiento clínico, retirada de yeso.

Objetivos Específicos:  

• Construir entornos adecuados para los niños que son sometidos a procedimientos clínicos que potencialmente puede comportar niveles de dolor y ansiedad elevados.

• Promover la utilización de estrategias no farmacológicas durante la realización de procedimientos clínicos.

• Elaborar y describir un programa y actividades basadas en la utilización de la realidad virtual.
• Incorporar una nueva estrategia no farmacológica, realidad virtual, durante la realización de retirada de yeso en la consulta externa de C.O.T
• Conocer, medir el grado de dolor y tensión que presentan los pacientes en la retirada de yeso con y sin utilización de realidad virtual.
• Comunicar y difundir a los profesionales los resultados de la incorporación una nueva estrategia no farmacológica, realidad virtual en procedimientos clínicos.
• Identificar el grado de satisfacción de los niños que son sometidos a retirada de yeso. 

METODO

Diseño

Se realizó una prueba piloto con un diseño cuasi experimental en el que se introdujo una intervención planificada por las investigadoras y el ingeniero de innovación en la que hubo un control sobre la asignación de los participantes a los grupos de comparación.

Se realizó una Descripción del programa de un nuevo tratamiento no farmacológico para la realización de un procedimiento clínico, retirada de yeso:

Se implantó el programa con la implicación de la enfermera de la consulta C.O.T y la Enfermera de Proyecto hospital sin dolor en pequeños procedimientos y el soporte del ingeniero de innovación.

El estudio se dividió en dos periodos un Pre y un Post test. En el periodo Pre se escogió una primera muestra, Grupo Control, que realizó el procedimiento clínico con las intervenciones y preparación habitual y en el Post se incluyó una segunda muestra, Grupo Intervención con la incorporación de una nueva intervención, utilización de realidad virtual. Se precisó de unas gafas de realidad virtual “Cardboard” y un móvil que aportó la enfermera de la consulta enfermera. Se utilizó una aplicación de temática relajante de un acuario “SeaWorld VR2” que se obtuvo de la Play Store siendo esta gratuita. Se observó si la modificación en el tratamiento de rutina, incorporación de dispositivos de realidad virtual con un aplicación específica disminuía el dolor y ansiedad.

Grupo control (Pre test)

En el último trimestre del 2015, en la visita de COT, la enfermera realizó el procedimiento clínico, retirada de yeso, con las intervenciones y preparación habitual basadas en establecer una comunicación eficaz con el niño y familia explicándole e informándole del procedimiento clínico que se iba a realizar.

Grupo  Intervención (Post test) 

En el primer trimestre del 2016, la enfermera realizó el procedimiento clínico, retirada de yeso, con la incorporación de utilización de la realidad virtual e igualmente estableciendo una comunicación eficaz con el niño y familia, explicándoles e informándoles del procedimiento clínico que se iba a realizar.

Población y ámbito de estudio

La prueba piloto se realizó en el período de Noviembre de 2015 a Febrero de 2016, en la consulta externa de COT del Hospital Sant Joan de Déu de Esplugues de Barcelona. Hospital Universitario de tercer nivel especializado en el campo de pediatría, ginecología y obstetricia. 

Selección de pacientes

En una consulta de enfermera de consulta de COT acuden entre otros, niños a los que se aplica  como tratamiento la aplicación de un yeso que debe ser retirado tras finalizar su proceso. 

El mismo día de la visita, para poder incluir a los pacientes se informó a los tutores legales sobre la realización del estudio, proporcionando una hoja informativa y un consentimiento informado previo al procedimiento clínico que se iba a realizar solicitándoles su participación en él. Para ello se siguieron unos criterios de inclusión, exclusión y muestreo que se especifican  a continuación.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Niños de edades de 3 a 10 años
• Tener firmado consentimiento informado de los responsables legales
• Tratamiento con inmovilización con yeso en extremidad superior o inferior
• Retirada de yeso con sierra eléctrica
• Utilización de dispositivos de Realidad Virtual: Cardboard, dispositivos móvil con contenido 3D “SeaWorld VR2”   en el grupo intervención.

Los criterios de exclusión fueron:

• Niños con problemas de incapacidad mental y/o retraso cognitivo 
• Niños con incapacidad del habla y comunicación
• Niños con dificultad de comprensión del idioma 

Muestra y técnica de muestreo

Para la consecución de los objetivos propuestos se consideró la elección de la muestra de conveniencia con un muestreo no  probabilístico y con criterio de las investigadoras, se seleccionaron así a los niños de la consulta que estaban accesibles en el periodo de estudio.

Al tratarse de una prueba piloto se consideró estimar una muestra homogénea en cada grupo para obtener significación estadística. Tras obtener los resultados de la prueba piloto se podrá realizar un estudio a posterior y realizar un cálculo de la muestra.

Variables

Se introdujeron los datos de interés para el estudio descriptivo. 

Se exponen a continuación las variables:

Variables dependientes (VD):

• Grado de Dolor. 
• Grado de Tensión. 
• Grado de Comportamiento. 

Variables Independientes (VI):

• Tratamientos habituales de comunicación eficaz 
• Aplicación de realidad virtual con aplicación específica

Variables socio demográficas. Las variables las obtuvimos de la siguiente fuente: Preguntas en el inicio del cuestionario.

• Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica expresada en género y en 2 categorías masculino y femenino (niño/niña)
• Edad: Variable cuantitativa discreta, que se expresó en años
• Tutor que acude a la consulta: Variable cualitativa nominal

Variables Clínicas. Las variables clínicas hicieron referencia a todo el proceso clínico las obtuvimos de la historia clínica, registros y preguntes realizadas a los niños y tutores legales

• Tipo de tratamiento: Con o sin realidad virtual
• Tiempo de estancia en la consulta de COT
• Primer contacto
• Grado de Dolor
• Grado de Ansiedad
• Grado de Tensión
• Grado de Satisfacción

Instrumentos y/o escalas

Como variables principales se usaron diferentes escalas de dolor y tensión, antes, durante y después de la intervención. 

Los Instrumentos de medida utilizados fueron:

• Grado del dolor: Escala de “Faces Pain Scale” de 4 a 8 años y escala numérica a partir de 8 años
• Grado de tensión: Escala de “Groningen” 
• Aceptación del tratamiento: Escala de “Frankl”
• Grado de satisfacción: Paciente, acompañante y enfermera
• Evaluación del sistema RV en el GC: 

• Facilidad de uso
• Comodidad del dispositivo
• Utilidad de la herramienta
• Contenido de RV
• Diseño

Realización del estudio 

El estudio se llevó a cabo en cumplimiento y acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki.

Las profesionales, enfermeras, que realizaron la incorporación de la realidad virtual durante la realización de procedimientos estuvieron cualificadas para llevar a cabo el estudio.

Información y Consentimiento informado

Las investigadoras  tuvieron la responsabilidad de ofrecer información completa verbal y por escrito en el idioma castellano y catalán a los tutores legales y niños. A su vez se les proporcionó un formulario de consentimiento informado que debió firmar el tutor legal previo a la inclusión del estudio para poder participar en el estudio y con posibilidad de revocación.

Confidencialidad

A los representantes legales se les informo sobre la normativa de protección de datos privacidad y almacenamiento de datos.

Difusión del proyecto

Se presentaron los resultados en jornadas, congresos y se realizó un video de la experiencia de la utilización de la realidad virtual para hacer difusión de técnicas no farmacológicas realizado por el departamento de Medios Audiovisuales de la institución:

https://youtu.be/mO2SAzVHPv4

RESULTADOS

Se dispone de los datos de 66 pacientes infantiles a los que se les ha retirado el yeso de una fractura con una sierra, divididos en dos grupos: Grupo intervención, se les ha aplicado realidad virtual con gafas carboard, y el otro grupo, grupo control donde se realiza el tratamiento habitual, comunicación eficaz entre enfermera y, niño y familia.

Se han medido diversas escalas de dolor y tensión, en algunos casos antes, durante y después de la intervención. El objetivo consiste en comparar estos resultados entre los grupos.

Se utiliza el software estadístico SPSS 19.0 (Armonk, NY: IBM Corp.) para realizar los cálculos. En general se consideran significativos los tests estadísticos con p-valor menor que 0.05 (nivel de significación alfa del 5%).

Estadística descriptiva. 

Algunas variables se describen comparando los grupos entre ellos. Fig. 1

Sexo Fig.2

No hay diferencias entre los grupos respecto al sexo (p=0.632 en el test chi-cuadrado).

Edad categorizada Fig. 3

No hay diferencias significativas entre los grupos respecto la edad categorizada (p=0.216 en el test chi-cuadrado).

Primer contacto Fig. 4

Aunque haber tenido un primer contacto es un poco más frecuente en el grupo control (84.4%) que en el cardboard (67.6%), la diferencia no llega a ser significativa (p=0.113 en el test chi-cuadrado).

Comparativa de las escalas entre los grupos

Dolor en la intervención (Faces Pain Scale) Fig. 5

El grupo cardboard tiene significativamente menor dolor en la intervención (p=0.013 en el test U de Mann-Whitney).

Boxplot: Dolor. Intervención Fig. 6

Aceptación del tratamiento (Frankl) Fig. 7

No hay diferencias significativas (p=0.293 en el test U de Mann-Whitney).

Boxplot: Aceptación. Tratamiento Fig. 8

Este gráfico tiene poco sentido porque esta variable sólo puede tomar 4 valores diferentes.

Satisfacción en la intervención  Fig 9

El grupo cardboard tiene mayor satisfacción en todos los registros. La diferencia es significativa en la enfermera (p=0.045) y sobre todo en el paciente (p<0.001).

Realizamos el boxplot para la satisfacción del paciente, aunque esta variable sólo toma 4 valores diferentes:

Boxplot: Satisfacción. Paciente Fig 10

Diferencia en la tensión (intervención menos antes)

Para cada paciente, calculamos la diferencia en la tensión entre antes y la intervención, si es negativa el paciente ha disminuido su tensión, y si es positiva, la ha aumentado. Comparamos esta diferencia entre los grupos. Fig 11

En término medio, el grupo cardboard ha disminuido su tensión 0.24 puntos, mientras que en el grupo control ha aumentado una media de 1.13 puntos. Las diferencias entre los grupos son muy significativas (p<0.001), es decir el grupo cardboard disminuye la tensión mucho más que el control.

Boxplot: Diferencia Tensión Intervención  Fig 12

Diferencia en la tensión (después menos antes)

Para cada paciente, calculamos la diferencia en la tensión entre antes y después de la intervención, si es negativa el paciente ha disminuido su tensión, y si es positiva, la ha aumentado. Comparamos esta diferencia entre los grupos.  Fig 13

En término medio, el grupo cardboard ha disminuido su tensión 0.85 puntos, mientras que en el grupo control ha aumentado una media de 0.72 puntos. Las diferencias entre los grupos son muy significativas (p<0.001), es decir el grupo cardboard disminuye la tensión mucho más que el control.

Comparativa de las diferencias en la tensión entre los grupos, por franjas de edad

Intervención – antes Fig 14

En todas las franjas de edad, ha disminuido más la tensión en el grupo cardboard que en el control, aunque la diferencia entre grupos va disminuyendo a medida que va aumentando la edad.  Fig 15

Las diferencias entre los grupos son significativas en las franjas 3-4 (p=0.007), 5-6 (p=0.019) y 7-8 (p=0.036), y no lo son en la franja 9-10 (p=0.219).

Hay que tener en cuenta que el tamaño muestral en cada franja es muy pequeño.

Después – antes Fig 16

Al igual que en la comparación anterior, en todas las franjas de edad disminuye más la tensión en el grupo cardboard, pero la diferencia entre grupos es mucho mayor en las franjas 3-4 y 5-6, y poco importante en la 9-10   Fig 17

Al igual que antes, hay diferencias significativas en todas las franjas, excepto en la de 9-10 años.

DISCUSION Y CONCLUSIONES

Se obtuvieron las siguientes conclusiones principales:

• La incorporación de tratamientos no farmacológicos como es la utilización de la realidad virtual sigue las directrices de  la carta europea de los derechos de niños hospitalizados15.
• Actualmente las consultas externas presentan estructuras que no son adecuadas para los niños. La multitud de material y entornos son fríos y generan estrés en el niño. Cuando los profesionales proporcionan estrategias que desvían la atención, los niños toleran mejor los procedimientos a los que van a ser sometido.
• Los niños acuden al hospital y a las consultas externas con mucho miedo, ansiedad, y cuando se les ofrecen tratamientos no farmacológicos se sienten más tranquilos y seguros y colaboradores.
• Las intervenciones que incluyen la realidad virtual proporcionan en el niño tratamientos específicos y adaptados que facilitan y promueven la relación terapéutica con el equipo y una mejor interacción cuando se está realizando el procedimiento.
• Las enfermeras al incorporar intervenciones como estas, realidad virtual, proporcionan una atención de mayor calidad fomentando los cuidados integrales.
• La utilización de la realidad virtual aporta entre otros los siguientes beneficios: disminución de ansiedad y dolor.
• Los niños y familiares expresan niveles elevados de satisfacción relacionados no sólo con la herramienta, sino con la capacidad de empatizar los equipos y aplicar instrumentos que faciliten la estancia.
• Se deberían estudiar y trabajar más los entornos de RV para incorporar aplicaciones que se adapten mejor a las edades de los niños e individualizar los procedimientos.
• La realidad virtual puede provocar cambios importantes en cuanto a la eficiencia y costes para la institución y para la sanidad en su globalidad. Se produce una reducción del tiempo de intervención y una mejora en la relación terapéutica.
• La literatura nos muestra que cualquier herramienta de distracción disminuye la tensión, ansiedad y miedo. Tal como nos sugieren nuestros resultados la realidad virtual es útil para la distracción durante los procedimientos de retirada de yeso.
• Es necesario la realización de más estudios que ayuden a probar la eficacia y viabilidad en estos y otros procedimientos clínicos.
• La realidad virtual  es factible , segura y mejora la experiencia del paciente en el procedimiento estudiado debiéndose extrapolar e incorporar en otros procedimientos con nivel de dolor de leve a moderado.

BIBLIOGRAFIA

1. Koller D, Goldman RD. Distraction techniques for children undergoing procedures: a critical review of pediatric research. J Pediatr Nurs (U.S.). 2012 ;27(6):652-81     
2. Asl Aminabadi N, Erfanparast L, Sohrabi A, Ghertasi Oskouei S, Naghili A.The Impact of Virtual Reality Distraction on Pain and Anxiety during Dental Treatment in 4-6 Year-Old Children: a Randomized Controlled Clinical Trial. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects (Iran). 2012;6(4):117-24. 
3. Law EF, Dahlquist LM, Sil S, Weiss KE, Herbert LJ, Wohlheiter K et al. Videogame distraction using virtual reality technology for children experiencing cold pressor pain: the role of cognitive processing. J Pediatr Psychol (U.S.). 2011;36(1):84-94.
4. Mahrer NE, Gold JI. The use of virtual reality for pain control: a review. Curr Pain Headache Rep (U.S.). 2009 ;13(2):100-9.
5. Dahlquist LM, Weiss KE, Law EF, Sil S, Herbert LJ, Horn SB et al. Effects of videogame distraction and a virtual reality type head-mounted display helmet on cold pressor pain in young elementary school-aged children. J Pediatr Psychol (U.S.). 2010; 35(6):617-25
6. Hua Y, Qiu R, Yao WY, Zhang Q, Chen XL. The Effect of Virtual Reality Distraction on Pain Relief During Dressing Changes in Children with Chronic Wounds on Lower Limbs. Pain Manag Nurs (U.S.). 2015; 16(5):685-91
7. Hoffman HG, Meyer WJ , Ramirez M, Roberts L, Seibel EJ, Atzori B et al. Feasibility of articulated arm mounted Oculus Rift Virtual Reality goggles for adjunctive pain control during occupational therapy in pediatric burn patients. Cyberpsychol Behav Soc Netw (U.S.). 2014; 17(6):397-401
8. Miller K, Rodger S, Bucolo S, Greer R, Kimble RM. Multi-modal distraction. Using technology to combat pain in young children with burn injuries. Burns (Netherlands). 2010 ;36(5):647-58
9. Gershon J, Zimand E, Pickering M, Rothbaum BO, Hodges L. A pilot and feasibility study of virtual reality as a distraction for children with cancer. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (U.S.).2004;43(10):1243-9
10. Faber AW, Patterson DR, Bremer M. Repeated use of immersive virtual reality therapy to control pain during wound dressing changes in pediatric and adult burn patients. J Burn Care Res (U.S.). 2013;34(5):563-8
11. Malloy KM, Milling LS. The effectiveness of virtual reality distraction for pain reduction: a systematic review. Clin Psychol Rev (U.S.). 2010;30(8):1011-8
12. Gold JI, Kim SH, Kant AJ, Joseph MH, Rizzo AS.Effectiveness of virtual reality for pediatric pain distraction during i.v. placement. Cyberpsychol Behav (U.S.).  2006 ;9(2):207-12.
13. Jeffs D, Dorman D, Brown S, Files A, Graves T, Kirk E et al. Effect of virtual reality on adolescent pain during burn wound care. J Burn Care Res (U.S.). 2014 ;35(5):395-408
14. Sharar SR, Miller W, Teeley A, Soltani M, Hoffman HG,et al. Applications of virtual reality for pain management in burn-injured patients. Expert Rev Neurother (London). 2008; 8(11):1667-74
15. Unicef. Convención sobre los derechos del niños.unicef;1990 [consultado el día 5 Nov 2015]Disponible en:http://www.unicef.es/infancia/derechos-del-nino/convencion-derechos-nino.