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Enf. Anest. Vol.1 Nº 2 2016
Evidencia Científica/Revisión sistemática: Ventilación mecánica no invasiva en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal

Evidencia Científica/Revisión sistemática: Ventilación mecánica no invasiva en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.1 nº2 2016 / ISSN: 2529-9670

 

Autor: Sánchez Ferrer, F.* / (*Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera de la Unidad de Reanimación del Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca). 

Contacto: Franciscasf.87@gmail.com

 

RESUMEN

Introducción y objetivos: Determinar la mejor evidencia científica disponible con respecto a la efectividad de la ventilación mecánica no invasiva (CPAP) en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal. Método: Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que comparan la aplicación de la ventilación no invasiva con la terapia convencional en pacientes sometidos a cirugía abdominal que presentaban riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares. Se consideró como medida de resultado principal la disminución de complicaciones respiratorias. Resultados: A pesar de la heterogeneidad de los ensayos, los resultados indican que la intervención a estudio mejora las condiciones de oxigenación del paciente postquirúrgico. Conclusiones: Es necesaria una búsqueda futura para demostrar que la mejora de la oxigenación, se traduce en una reducción significativa de la morbimortalidad, necesidad de reintubación, estancia en cuidados críticos y estancia en el hospitalPalabras clave: CPAP, Postoperative period, Abdomen/Surgery, Pulmonary atelectasis

 

ABSTRACT

Introduction and objective: To determine the scientific evidence on the effectiveness of noninvasive mechanical ventilation (CPAP) application after an immediate abdominal surgery. Method: Random clinical trials were included in order to compare the noninvasive mechanical ventilation application from the conventional therapy in an abdominal surgery’s patients who had a risk of developing pulmonary complications. It was considered as a main result the reduction of respiratory complications from post-operative methods. Results: Despite the heterogeneity of the clinical trials, the results show that this application improves the conditions on the oxygenation of the patient who has been in an abdominal surgery. Conclusions: It is needed a further research to show that the improvement of the oxygenation, which results in a significant reduction in morbidity and mortality, the need on the reintubation, stay in the Critical Care Nursering and in the hospital. Key words: CPAP, Postoperative period, Abdomen/Surgery, Pulmonary atelectasis.

 

INTRODUCCION

Las complicaciones postoperatorias, son cualquier evento que se produce en el contexto del postoperatorio pudiendo producir disfunción fisiológica o enfermedad clínica1  

Existe evidencia de que las de mayor incidencia son las complicaciones pulmonares2,3. Entre un 5% y un 10% de los pacientes post-operados desarrollan complicaciones pulmonares, aumentando el porcentaje del 9% al 40% después de una cirugía abdominal4. Además, se asocian a un incremento de la mortalidad a largo plazo; siendo su aparición un predictor de mortalidad3. Su tratamiento supone un coste elevado, hasta un 50% más que el tratamiento de las complicaciones cardíacas1.

La inducción anestésica y la cirugía abdominal se asocian a una disminución de la capacidad residual funcional (CRF), es decir, a una pérdida de volumen pulmonar que favorece la formación de atelectasias1. Estas atelectasias están presentes hasta en un 90% de los pacientes con pulmones sanos sometidos a ventilación mecánica, lo que conlleva a un colapso de entre un 5% y un 25% del tejido pulmonar siendo éste mucho mayor en pacientes de riesgo. 

No está relacionado que todos los pacientes que presentan atelectasias desarrollen complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP), pero sí se considera que el fallo respiratorio hipoxémico postoperatorio es causado siempre por atelectasias5. La atelectasia se considera una complicación médica que puede afectar a un pulmón o a ambos como resultado de la no completa expansión pulmonar6. Esta falta de expansión que conlleva a un colapso del tejido pulmonar es secundaria a tres mecanismos que interactúan entre sí durante la anestesia. Los mecanismos de compresión, de absorción de gas alveolar y de alteración del agente tensioactivo, son los responsables de la disminución de la CRF, compliancia pulmonar, alteración de la ventilación perfusión y aumento de la permeabilidad de la barrera alveolo-endotelial7.  

La hipoxemia ocurre en el 30-50% de los pacientes después de cirugía abdominal y el fallo respiratorio que requiere re-intubación ocurre entre el 8 al 10% de los casos, incrementado así la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y en cuidados críticos8,9.  

Un estudio previo mostró que la complicación pulmonar postoperatoria más frecuente, después de una cirugía abdominal, era el fallo respiratorio ocurrido entre el primer y tercer día después de la intervención. En este estudio se consideraban también complicaciones pulmonares postoperatorias como la aparición de depresión respiratoria, neumonía y embolia pulmonar2. Sin embargo, la incidencia de estas complicaciones varía considerablemente dependiendo del tipo de cirugía y el estado del paciente10. De hecho, aunque se considere la cirugía torácica y cardíaca un procedimiento de riesgo elevado, la incidencia de fallo respiratorio en estos tipos de cirugía es relativamente baja comparada con la cirugía abdominal11

La situación fisiológica de los pacientes, supone un riesgo añadido a la cirugía, para el desarrollo de complicaciones. Factores como la edad, índice de masa corporal (IMC), historial de tabaquismo, presencia de una enfermedad pulmonar,... influyen en que el riesgo sea mayor12.  

Para determinar el riesgo de cada paciente existen diferentes escalas. Para ésta revisión y con intención de homogeneizar la muestra, se utilizó la escala ARISCAT. Esta escala mide siete factores independientes para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias, estableciendo un riesgo bajo, medio o elevado. Los predictores son la edad, la saturación de oxígeno (SatO2) preoperatoria, la presencia de infección respiratoria en el último mes, anemia preoperatoria, incisión quirúrgica abdominal alta o torácica, duración de la cirugía y si la cirugía fue urgente3.  

Debido al gran impacto causado por las complicaciones pulmonares postoperatorias, existen varias terapias, extensamente recomendadas, para prevenirlas o tratarlas; sin embargo, la evidencia de cuál es la técnica más efectiva sigue sin conocerse6,13.  

La CPAP (de sus siglas en inglés, Continuous Positive  Airway Pressure) es la técnica más extensamente usada, pero no sin controversia y ausencia de recomendación precisa11. Esta técnica no es considerada un modo de ventilación desde un punto de vista estricto, ya que no proporciona soporte mecánico durante la inspiración. Consiste en aplicar una presión positiva continua en la vía aérea durante la inspiración y la espiración14

Se ha demostrado que a nivel respiratorio, la CPAP permite aumentar la CRF y el reclutamiento de unidades alveolares colapsadas. Adicionalmente, aumenta el uso de alvéolos disponibles, útiles para el intercambio de gases, disminuyendo el shunt intrapulmonar y mejorando la relación ventilación/ perfusión (V/Q). Además, se produce una mejora de la compliancia pulmonar y la disminución del trabajo respiratorio15

Pero no existen ensayos clínicos que confirmen que un mejor intercambio de gases se traduzca en una disminución de complicaciones pulmonares y sus posteriores repercusiones en cuanto a mortalidad, morbilidad y prolongación de la estancia hospitalaria y en cuidados intensivos16

Por todo esto se planteó la necesidad de realizar una revisión sistemática para conocer la mejor evidencia científica que existe sobre la efectividad de la CPAP en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal. 

 

OBJETIVO

Determinar la mejor evidencia científica disponible respecto a la efectividad de la aplicación de la CPAP en pacientes de riesgo en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal. 

 

METODO

Criterios de inclusión

Tipos de estudios: La búsqueda se centró en ensayos clínicos aleatorizados que compararan la aplicación de la CPAP con la terapia convencional, en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal.

Tipo de participantes: Se incluyeron los estudios cuyos participantes eran sometidos a cirugía abdominal y presentaban riesgo a desarrollar complicaciones pulmonares.

Tipo de intervenciones: Se incluyeron los estudios que median la efectividad de la aplicación de la CPAP y la comparaban con la terapia convencional (fisioterapia respiratoria con técnicas de expansión pulmonar y/o oxigenoterapia aplicada con mascarilla tipo Venturi o gafas nasales. 

Tipos de medida de resultados: Se consideró como medida de resultado principal la disminución de complicaciones respiratorias postoperatorias (atelectasia, hipoxemia, neumonía, Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), depresión respiratoria,...); y como medidas de resultado secundarias la disminución de la necesidad de reintubación, de la morbimortalidad, la estancia en cuidados críticos y la estancia total en el hospital. 

Criterios de exclusión

Se excluyeron de la revisión sistemática los estudios cuyos participantes: 

* No eran considerados pacientes de riesgo medio-alto a desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias. 

* Sometidos a otro tipo de cirugía que no fuera abdominal. 

Y también se descartaron los estudios que no medían la efectividad de la intervención (aplicación de la CPAP en el postoperatorio inmediato), los que no eran ensayos clínicos, los que no fue posible acceder al texto completo y las revisiones sistemáticas. 

Estrategia de Búsqueda 

Se recuperaron todos los estudios, en inglés y/o español, publicados anteriormente al 1 de mayo de 2016.? Se utilizaron las siguientes palabras claves y sus términos [Mesh] correspondientes: "Continuous Positive Airway Pressure", "Postoperative Period", "Abdomen", "Surgery", "Pulmonary Atelectasis", "positive end expiratory pressure", "abdominal surgery", "ARISCAT". 

Se hizo una primera búsqueda centrada en los artículos publicados en los últimos 10 años, que después se realizó sin filtro por falta de referencias encontradas. La búsqueda se realizó en las siguientes seis bases de datos electrónicas (Pubmed, Web of Science, Embase, Cinahl, Google Académico y Cochrane library), cada una con su propia estrategia de búsqueda: 

Pubmed

* "Pulmonary Atelectasis"[Mesh] AND "Continuous Positive Airway Pressure"[Mesh] AND (Clinical Trial[ptyp] AND "2006/04/26"[PDat] : "2016/04/22"[PDat] AND (English[lang] OR Spanish[lang])). 

* ("Continuous Positive Airway Pressure"[Mesh]) AND "Postoperative Period"[Mesh]. 

* ("Abdomen/surgery"[Majr]) AND "Continuous Positive Airway Pressure"[Mesh]?? 

Embase.com

* 'positive end expiratory pressure'/exp AND 'abdominal surgery'/exp AND 'pneumonia'/exp AND [embase]/lim NOT [medline]/lim AND [2006-2016]/py AND ([english]/lim OR [spanish]/lim)

* "abdominal surgery" and "Continuous Positive Airway Pressure" 

Web of Science 

* (Continuous Positive Airway Pressure and abdominal surgery) Refined by: PUBLICATION YEARS: (2015 OR 2011 OR 2010 OR 2012 OR 2013) 

* "abdominal surgery" and "Continuous Positive Airway Pressure" 

Cinahl

* (MH "Continuous Positive Airway Pressure") AND (MH "Postoperative Period") Limiters- Published Date 20100101-20151231. 

* (MH "Abdomen/surgery") AND (MH "Continuous Positive Airway Pressure") 

Google académico 

* Frase exacta: continuous positive airway pressure. Con todas las palabras: abdominal surgery, postoperative period. Filtro últimos 10 años. 

* Frase exacta: Escala ARISCAT. Filtro últimos 10 años.

Cochrane Library

* "abdominal surgery" and "Continuous Positive Airway Pressure" 

Además, se añadió a la búsqueda la revisión de toda la bibliografía del módulo de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI), que incluye 16 temas, del máster en Apoyo respiratorio y ventilación mecánica impartido por la Universidad de Valencia. Y, por último, se revisaron las referencias de los artículos seleccionados para incluir en la revisión. 

Métodos de la Revisión 

La búsqueda identificó un total de 978 referencias. Después de realizar una selección por título y resumen se seleccionaron 29 artículos, los cuales fueron recuperados a texto completo. De estos 29, fueron seleccionados 5 ensayos clínicos para la extracción de datos en base a los criterios de inclusión. 

Valoración de la calidad metodológica: Los artículos que correspondían a criterios de inclusión se evaluaron independientemente en cuanto a calidad metodológica. Para esta valoración se utilizaron las fichas de lectura crítica (FLC) las cuales permiten jerarquizar la evidencia científica en función del rigor metodológico17.

Extracción de datos: Fueron extraídos los datos de los cinco estudios incluidos, los cuales presentaban una valoración de la calidad metodológica medio-alta.

Síntesis de datos: Debido a la heterogeneidad de los ensayos incluidos no fue posible realizar un metanálisis. Por lo tanto, todos los resultados se mostraron en forma de resumen narrativo. 

 

RESULTADOS

Se incluyeron cinco ensayos clínicos de los siguientes autores (Tabla 1): Hatice Yaglioglu18, David t. Wong19, Linda Denehy16,  Hinrich  Böhner20  y Vicenzo Squadrone9, todos ellos publicados entre los años 2001 y 2015. Estos cinco ensayos incluyen un total de 624 pacientes sometidos a cirugía abdominal. 

Con la información aportada en los ensayos clínicos se intentó establecer una predicción de riesgo a desarrollar complicaciones pulmonares a través de la escala ARISCAT, pero en ninguno de los estudios se dan los datos necesarios para determinar los siete factores que mide la escala. De los cinco estudios, sólo se pudo extraer información acerca de la edad de los pacientes y la zona de incisión quirúrgica. En tres ensayos se informaba de la duración de la cirugía y únicamente en uno de ellos se informaba sobre la SatO2 previa a la intervención. Y en ningún ensayo se conoce si los pacientes presentaron infección respiratoria en el último mes antes de la cirugía ni el nivel de hemoglobina previo. Solo en tres ensayos se puede establecer que los pacientes presentan un ARISCAT >26. Y en los otros dos ensayos revisados no se pudo valorar la escala ARISCAT por falta de datos, aunque se sabe que en uno de ellos los pacientes presentaban diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en el otro los pacientes presentaban un IMC > 35. Dos factores de riesgo que los participantes de los otros tres ensayos no presentaban. 

Además de las diferencias encontradas en las características de la población, los sistemas de entrega de presión positiva, la frecuencia, los períodos de tratamiento y las interfaces utilizadas son diferentes en cada grupo de estudio y cada ensayo. La CPAP es aplicada a través de sistemas de flujo o a través de un respirador, los periodos de aplicación de la CPAP van de 15 minutos, 4 veces al día durante 3 días, a 12h en el postoperatorio inmediato. La presión de CPAP aplicada va de 5 a 10 cm H2O y se utilizaron máscaras faciales y nasales. El grupo control de cada ensayo también sigue un tratamiento diferente; oxigenoterapia convencional con gafas nasales o máscara tipo Venturi a diferentes concentraciones de oxígeno y fisioterapia respiratoria con diversas técnicas de expansión pulmonar. 

A pesar de la heterogeneidad de los ensayos, los resultados de cuatro de los cinco estudios indican que la intervención a estudio mejora las condiciones de oxigenación del paciente postquirúrgico de cirugía abdominal. El hecho de que el estudio de Denehy no muestre estas mejoras podría ser debido al pequeño número de la muestra (50 pacientes) como se detalla en la discusión del propio ensayo. 

Los estudios de Hatice Yaglioglu, David t. Wong y Hinrich Böhner muestran una mejoría en el grupo de intervención en los resultados fisiológicos de parámetros de oxigenación frente al grupo control: valores de presión arterial de oxígeno (PaO2), de presión arterial de oxígeno/ fracción inspirada de oxígeno (PAFI), y SatO2.

Pero la evidencia significativa de mejora en algunas de las medidas de resultados establecidas al inicio de la revisión (disminución de las CPP, como atelectasias, hipoxemia, neumonía, depresión respiratoria y SDRA; disminución de la necesidad de reintubación, de la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y en cuidados críticos), solo fueron mostradas en el trabajo de Squadrone, en el cual se demuestra una reducción significativa del ratio de reintubación, neumonía/sepsis y disminución de la estancia en cuidados críticos, en los pacientes que recibieron 6 horas de tratamiento con CPAP después de presentar hipoxemia aguda (PAFI<300) post-cirugía abdominal. Estos resultados se podrían traducir como mejora de las condiciones de oxigenación y disminución de las atelectasias, consideradas la complicación pulmonar postoperatoria más frecuente. 

 

DISCUSION

La utilización del criterio de exclusión, referente a que la aplicación de la CPAP no fuera realizada en un paciente postquirúrgico de cirugía abdominal limitó mucho los estudios incluidos. Y el hecho de haber restringido la búsqueda de artículos en inglés y español podría ser otra limitación. Únicamente se revisaron cinco ensayos clínicos, los cuales fueron muy heterogéneos.  

Esta heterogeneidad es debida a que la efectividad de la CPAP se ve influenciada por los siguientes factores, además de por las características de la población6

- Tipo de CPAP y su sistema de entrega.

- Periodos de CPAP.

- Frecuencia de  CPAP. 

- Interfase utilizada. 

- Formación del personal. 

Teniendo en cuenta estos cinco factores, existen ensayos clínicos que muestran como la CPAP mejora los parámetros de oxigenación y reduce las complicaciones asociadas a las atelectasias, siendo esta técnica aplicada por profesionales con diferente cualificación, con frecuencias y períodos distintos, y con interfases y sistemas de entrega de presión positiva diferentes. Además de ser su efectividad valorada en diferentes tipos de pacientes (pacientes postquirúrgicos de cirugía abdominal, torácica, cardíaca, pacientes con fallo respiratorio agudo después del destete, con edema agudo de pulmón (EAP) cardiogénico, en la exacerbación del EPOC, enfermedades musculares...). 

A continuación se citan diferentes ensayos, encontrados durante la revisión bibliográfica, que muestran la efectividad de la CPAP en otro tipo de pacientes, mostrando así la heterogeneidad comentada anteriormente. 

Fouad mostró como la aplicación de la CPAP nasal versus la espirometría, en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, durante 30 minutos cada 2 horas mejoraba los resultados de abertura de alvéolos6. 

Fagervik observó como la fisioterapia respiratoria junto con la CPAP administrada inmediatamente después del destete y durante los tres primeros días post intervención de resección toracoabdominal, redujeron el distrés respiratorio que conlleva a la necesidad de reintubación21.

Delclaux mostró como la CPAP aplicada durante 1 hora con mascarilla facial en pacientes con unos valores de PAFI < 300 que ingresaban en cuidados intensivos con diagnóstico de EAP cardiogénico mostraban una mejora en los parámetros de oxigenación si se comparaba con la oxigenoterapia convencional. Sin embargo, la mejoría no llegaba a presentar una evidencia significativa de disminución de la reintubación, estancia en críticos y mortalidad22.

Joris concluyó que el uso profiláctico de la BIPAP (Sistema de bipresión positiva) con valores de presión inspiratoria de 12 y espiratoria de 4 versus la oxigenoterapia con máscara facial, durante las primeras 24 horas, redujeron significativamente la disfunción pulmonar en los pacientes obesos sometidos a gastroplastia y aceleraba la recuperación de la función pulmonar a los valores preoperatorios23

Ornico describió como la aplicación de la VMNI en modo BIPAP a través de máscara nasal después de 72 horas de ventilación mecánica por fallo respiratorio agudo, por un período de 24h, mejoraba parámetros de oxigenación, y disminuía el ratio de reintubación y de la mortalidad cuando se compara con la oxigenoterapia convencional24

Lunardi refiere que las técnicas de expansión pulmonar, sin aplicación de otra terapia, no deben ser pautadas de manera rutinaria en pacientes sometidos a cirugía abdominal, ya que los resultados no indican que estas técnicas puedan prevenir las complicaciones pulmonares postoperatorias25, lo que hace necesaria la aplicación de otra terapia para favorecer la recuperación del paciente. Si se tiene en cuenta, que estas técnicas implican la colaboración del paciente, existe la posibilidad de que no se desarrollen correctamente, lo que puede haber influido en el resultado negativo del estudio. De ahí que la aplicación de la CPAP tenga como ventaja que no se precise de la colaboración activa del paciente. 

El  estudio de Squadrone presenta una evidencia consistente sobre el uso de la CPAP, al observar una disminución de la incidencia de neumonía y el ratio de intubación en pacientes que desarrollan hipoxemia severa (PAFI<300) en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal. Sin embargo, no es razonable considerar que todos los pacientes sometidos a cirugía abdominal puedan tener el mismo beneficio9.

Debido al extenso número de situaciones clínicas que se pueden encontrar en la práctica asistencial y la falta de recomendación precisa, en 2011 se publicó una guía clínica para el uso de la VMNI y la CPAP en el proceso agudo. Ésta sugiere, con un grado de recomendación C2 (recomendación favorable pero no concluyente), el uso de CPAP en pacientes con fallo respiratorio después de la cirugía abdominal y el uso de la VMNI en pacientes con fallo respiratorio después de resección pulmonar. En todas las otras situaciones clínicas, la evidencia disponible ni favorece ni se opone al uso de estas técnicas11

 

CONCLUSIONES

La evidencia a favor de la fisioterapia respiratoria y la aplicación de la CPAP en la prevención de las complicaciones pulmonares, es encontrada en varios ensayos clínicos; los cuales muestran que cada método evaluado es mejor que el no aplicar ninguna terapia; aunque en términos de resultados fisiológicos más que en resultados clínicamente relevantes. Aunque las técnicas de presión positiva ofrecen un potencial beneficioso y unas ventajas teóricas de las condiciones de oxigenación sobre las técnicas de expansión pulmonar (ejercicios de respiración profunda y espirometría forzada) y la administración de oxígeno con mascarilla convencional, la técnica más efectiva sigue sin llegar a establecerse claramente. 

Es necesaria una búsqueda futura que incluya el uso de la VMNI/CPAP en el período postoperatorio de cirugía abdominal, en pacientes que presenten un riesgo medio-alto a desarrollar complicaciones pulmonares, con el fin de prevenir la elevada mortalidad que estas complicaciones llevan asociadas. Además de poder sostener cómo la mejora de la oxigenación por reducción de atelectasias, a través de esta técnica, implica una reducción significativa de la morbimortalidad, neumonía, estancia hospitalaria y en cuidados críticos. 

Si los resultados del estudio (iPROVE) consiguen demostrar su hipótesis: "Una estrategia de ventilación de protección individualizada en el intraoperatorio junto con un soporte ventilatorio inmediato en el postoperatorio, producirá una disminución de las complicaciones pulmonares postoperatorias en aquellos pacientes que no presenten fallo pulmonar previo a la cirugía", los autores comentan que los resultados representarían una gran mejora en la gestión de los pacientes sometidos a cirugía abdominal de 2 horas o más, con un riesgo medio-alto a desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias26

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Branson RD. The Scientific Basis for Postoperative Respiratory Care. RESPIRATORY CARE 2013(11):1974-1984. 
  2. (Thompson JS1, Baxter BT, Allison JG, Johnson FE, Lee KK, Park WY. Temporal patterns of postoperative complications. 2003; 138(6):596-602. 
  3. N. Esteve, J. Valdivia, A. Ferrer, C. Mora, H. Ribera, P. Garrido. ¿Influyen las técnicas anestésicas en los resultados postoperatorios? Parte I Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2013; 60(1):37-46. 
  4. Harpole DH Jr1, DeCamp MM Jr, Daley J, Hur K, Oprian CA, Henderson WG, Khuri SF. Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection.1999; 117(5):969-79. 
  5. Ferreyra G., Squadrone V., Ranieri M. Use of continuous positive airway pressure after abdominal surgery: Should it be recommended for every patient? Ann Surg 2009; 249(2):352.
  6. Al-Mutairi FH, Fallows SJ, Abukhudair WA, Islam BB, Morris MM. Difference between continuous positive airway pressure via mask therapy and incentive spirometry to treat or prevent post-surgical atelectasis. SAUDI MEDICAL JOURNAL 2012; 33(11):1190-1195.
  7. Rama-Maceiras P. Atelectasias perioperatorias y maniobras de reclutamiento alveolar. Archivos de Bronconeumología 2010; 46(6):317-324. 
  8. Banks V.C., Glossop A. Impact of post-operative hypoxia and CPAP use in patients after major abdominal surgery in the critical care unit of a UK teaching hospital. Intensive Care Med 2012; 38:S77. 
  9. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293(5):589-95. 
  10. Ricksten SE, Bengtsson A, Soderberg C, Thorden M, Kvist H. Effects of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. 1986; 89(6):774-81. 
  11. (Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011 Feb 22; 183(3):E195-214. 
  12. Rock P, Rich PB. Postoperative pulmonary complications.  Curr Opin Anaesthesiol 2003:16(2):123-131. 
  13. Lunardi A., Paisani D., Da SC, Cano D., Carvalho C. Effect of lung expansion techniques in the incidence of pulmonary complications after upper abdominal surgery. Eur Respir J 2013; 42. 
  14. S Baudouin, S Blumenthal, B Cooper, C Davidson, A Davison, M Elliot, W Kinnear (Chairman), R Paton, E Sawicka, L Turner (Secretary). Non-invasive ventilation in acute respiratory failureBritish Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guideline. 2002; 57:192-211. 
  15. Naughton MT1, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. 1995; 91(6):1725-31. 
  16. Denehy L, Carroll S, Ntoumenopoulos G, Jenkins S. A randomized controlled trial comparing periodic mask CPAP with physiotherapy after abdominal surgery. Physiotherapy Research International 2001; 6(4):236-50.
  17. López de Argumedo M, Reviriego E, Andrío E, Rico R, Sobradillo N, Hurtado de Saracho I. ?Revisión externa y validación de instrumentos metodológicos para la Lectura Crítica y la síntesis de la evidencia científica. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº 2006/02. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (Osteba); 2006. 
  18. Hatice Ya?lıo?lu, Guniz Meyancı Koksal, Emre Erbabacan, Birsel Ekici.  Comparison and Evaluation of the Effects of Administration of Postoperative Non-Invasive Mechanical Ventilation Methods (CPAP and BIPAP) on Respiratory Mechanics and Gas Exchange in Patients Undergoing Abdominal Surgery 2015; 43:246-52. 
  19. Wong DT, Adly E, Ip HYV, Thapar S, Maxted GR, Chung FF. A comparison between the Boussignac (TM) continuous positive airway pressure mask and the venturi mask in terms of improvement in the PaO2/FiO2 ratio in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery: a randomized controlled trial. CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA-JOURNAL CANADIEN D ANESTHESIE 2011; 58(6):532-539. 
  20. Böhner H1, Kindgen-Milles D, Grust A, Buhl R, Lillotte WC, Müller BT, Müller E, Fürst G, Sandmann W. Prophylactic nasal continuous positive airway pressure after major vascular surgery: results of a prospective randomized trial. Langenbecks Arch Surg. 2002; 387(1):21-6. 
  21. Fagevik Olsén M1, Wennberg E, Johnsson E, Josefson K, Lönroth H, Lundell L. Randomized clinical study of the prevention of pulmonary complications after thoracoabdominal resection by two different breathing techniques. 2002; 89(10):1228-34. 
  22. Delclaux C1, L'Her E, Alberti C, Mancebo J, Abroug F, Conti G, Guérin C,  Schortgen F, Lefort Y, Antonelli M, Lepage E, Lemaire F, Brochard L. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial. 2000; 284(18):2352-60. 
  23.  Joris JL1, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. CHEST Journal 1997; 111(3):665-70. 
  24. Ornico SR, Lobo SM, Sanches HS, Deberaldini M, Tofoli LT, Vidal AM, et al. Noninvasive ventilation immediately after extubation improves weaning outcome after acute respiratory failure: a randomized controlled trial. Crit Care 2013 Mar 4; 17(2):R39. 
  25. Lunardi AC, Paisani DM, da Silva, Cibele CB Marques, Cano DP, Tanaka C, Carvalho CR. Comparison of Lung Expansion Techniques on Thoracoabdominal Mechanics and Incidence of Pulmonary Complications after Upper Abdominal Surgery: A Randomized and Controlled Trial. CHEST Journal 2015; 148(4):1003-1010. 
  26. Ferrando C, Soro M, Canet J, Unzueta MC, Suárez F, Librero J, Peiró S, Llombart A, Delgado C, León I, Rovira L, Ramasco F, Granell M, Aldecoa C, Diaz O, Balust J, Garutti I, de la Matta M, Pensado A, Gonzalez R, Durán ME, Gallego L, Del Valle SG, Redondo FJ, Diaz P, Pestaña D, Rodríguez A, Aguirre J, García JM, García J, Espinosa E, Charco P, Navarro J, Rodríguez C, Tusman G, Belda FJ, iPROVE investigators (Appendices 1 and 2). Rationale and study design for an individualized perioperative open lung ventilatory strategy (iPROVE): study protocol for a randomized controlled trial. 2015; 27(16):193.