Artículo

Instrumentos: Ansiedad y Cirugía Pediátrica: Plan de Cuidados en el Preoperatorio de Cirugía Mayor Ambulatoria. (CMA).

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.2 nº1 2017 / ISSN: 2529-9670

Autor: López Romero, M.D.*; Ramis Latorre, E.*; Juan Cairols, R.*; Ferrer Salleins, M.M.*; Reus Busquets, M.D.*. 

* Unidad de Cirugía sin ingreso. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca. Baleares. España.

Contacto: mariad.lopezr@ssib.es

RESUMEN

Introducción y objetivos: Elaborar un Plan de Cuidados  para abordar el manejo de la ansiedad preoperatoria en cirugía pediátrica en la unidad de cirugía mayor ambulatoria (CMA). Método: Revisión descriptiva de la actividad quirúrgica durante el año 2014 en CMA del Hospital Universitario Son Espases (HUSE).  Búsqueda bibliográfica en bases de datos: PUBMED y CUIDEN desde 2009 hasta la actualidad. En el marco teórico de Virginia Henderson, elaboramos un plan de cuidados a partir del diagnóstico enfermero Ansiedad (146) de la taxonomía NANDA. Describimos los resultados esperados e intervenciones propuestas en taxonomía (NOC/NIC), según el orden cronológico de actuación en el proceso preoperatorio. Resultados y conclusiones: La implementación de un Plan de Cuidados de Enfermería para el manejo de la ansiedad preoperatoria en cirugía pediátrica, a seguir por el personal de enfermería de la unidad de CMA, como gestoras de cuidados, puede conseguir minimizar la ansiedad en el niño y su familia, y así favorecer conductas adaptivas, previniendo complicaciones potenciales ligadas a la ansiedad. Palabras clave (MeSH/DeSC): ansiedad, cirugía, niño.

ABSTRACT

Introduction and objective: . To develop a Care Plan so as to deal with the preoperative anxiety in the pediatric surgery in the outpatient surgery unit (CMA). Method A descriptive revision of the surgical activity during 2014. Bibiliographic research in database: Pubmed and Cuiden from 2009 until present time. In the theoretical scheme of Virginia Hendersson, a Care Plan is elaborated deriving from the nursery diagnosis Anxiety (146) related to NANDA taxonomy. The expected results and suggested interventions in the taxonomy (NOC/NIC) are described according to the chronological order of action in the preoperative process. Results and conclusions: . The implementation of a Nursery Care Plan for the management of the preoperative anxiety in pediatric surgery, surveilled by the nursing staff of the CMA unit in charge of cares, could achieve the goal of minimizing the anxiety in the pediatric patient and his/ her family, and thus to take advantage of adaptive measures, preventing from potential difficulties related to anxiety. Key Words: anxiety, surgery and children.

INTRODUCCION

La Organización Mundial de la Salud define la ansiedad como “Aprensión, tensión o inquietud derivada de la anticipación de un peligro, interno o externo”.

En taxonomía NANDA se define el diagnóstico ANSIEDAD (código 146)¹ como     “sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.” 

La experiencia quirúrgica es vivida, por la mayoría de las personas, como altamente estresante². Debido a ello, predominan sentimientos de inseguridad, incertidumbre e indefensión relacionados con la enfermedad y el proceso quirúrgico al que se va a ser sometido, al ambiente hospitalario, al posible dolor postoperatorio y al miedo a no quedar bien tras la cirugía. 

El niño, debido a sus límites cognitivos y emocionales, según su etapa de desarrollo, es más susceptible, aún, que el adulto, a padecer alto nivel de ansiedad^2,3,4

Además, se añaden otros factores²: 

• Idiosincrásicos: el carácter del niño, su edad y desarrollo evolutivo o las experiencias hospitalarias o quirúrgicas previas. 
• Factores familiares, como el modo en que vive su familia el proceso quirúrgico del niño, el nivel de estrés familiar y la disrupción de la intervención en sus rutinas laborales y escolares³. También, cómo anticipa el niño, a través del comportamiento de su familia, lo que le va a suceder, o la vivencia de la separación de sus padres al ir al quirófano.
• Factores hospitalarios: entorno hostil, como cambios en los horarios y rutinas habituales, cambios físicos y del entorno (desnudez, frío, hambre y sed por el ayuno preoperatorio, establecer relación con personas desconocidas)³, ser objeto de procedimientos incómodos, desagradables o dolorosos. 

Todo ello produce miedo e inseguridad en el niño, así como una mala adaptación frente a la cirugía.³

Un inadecuado manejo de la ansiedad en el niño que va a someterse a cirugía puede dar lugar a complicaciones hemodinámicas y respiratorias en el postoperatorio inmediato, a mayor necesidad de analgesia, a complicaciones quirúrgicas, a alteraciones emocionales y conductas disruptivas, así como regresión a comportamientos que corresponden con un nivel de desarrollo anterior, agresividad, conductas de evitación o repetitivas, alteraciones del sueño, inatención y falta de interés o excesiva dependencia de los padres. ^2,5

Por otra parte, muchos padres encuentran difícil aceptar el rol de cuidador de sus hijos en el manejo de la ansiedad producido ante la experiencia quirúrgica, ya que ellos mismos experimentan altos niveles de estrés durante el periodo preoperatorio de sus hijos.⁶ La ansiedad de los padres influye en  la reacción de ansiedad que experimenta el niño^2,5.

La enfermera como profesional que pasa más tiempo con el paciente, como gestora de cuidados, debe atender, por todos estos motivos, las necesidades del niño/familia, desde una perspectiva biopsicosocial y cultural, para llegar a disminuir la ansiedad, previniendo sus efectos adversos. 

El presente estudio se ha diseñado en la unidad de CMA del HUSE, hospital de referencia de las Islas Baleares, que fue inaugurado en octubre del 2010. La actividad quirúrgica realizada durante el año 2014 fue de 612 intervenciones de cirugía pediátrica de un total de 4996 casos. Desde su inauguración y hasta la actualidad, la actividad quirúrgica pediátrica y de adultos ha compartido el mismo entorno físico, sin adaptaciones específicas para la población pediátrica. 

Es por ello que se plantea la necesidad de realizar un Plan de Cuidados estandarizado que intente minimizar la ansiedad y sus complicaciones en el paciente pediátrico y su familia.

OBJETIVO

Objetivo general: Elaborar un Plan de Cuidados para abordar el manejo de la ansiedad preoperatoria en Cirugía Pediátrica en la Unidad de CMA. 

Objetivos secundarios: 

• Familiarizar con la situación quirúrgica y hospitalaria al niño/familia⁴ creando un ambiente apropiado para que se sientan lo más cómodos y seguros posible. 
• Proporcionar adecuada información para preparar al niño y a la familia para afrontar adecuadamente la experiencia quirúrgica. 
• Conseguir un primer contacto personalizado para reducir la ansiedad y fomentar la confianza. 
• Prevenir o minimizar la aparición de alteraciones emocionales, físicas, hemodinámicas, psicológicas, conductuales.... 
• Proporcionar al personal de enfermería de la unidad de CMA unos instrumentos y directrices comunes de la buena práctica a seguir para lograr unos cuidados enfermeros de calidad y reducir la variabilidad clínica.
• Conseguir la efectividad en la actividad asistencial y la seguridad del usuario. 
• Lograr la satisfacción del niño, la familia y de los profesionales ante la experiencia quirúrgica 
• Ampliar la aplicación del Plan de Cuidados al resto de especialidades quirúrgicas pediátricas.

METODO

Elaboración de un plan de cuidados basado en el modelo teórico de Virginia Henderson, a partir del diagnóstico enfermero Ansiedad (146) aplicando taxonomía NANDA¹ para el manejo de la reducción de la ansiedad preoperatoria en cirugía pediátrica en CMA con un enfoque holístico. 

Se realiza búsqueda bibliográfica en bases de datos PUBMED y CUIDEN, con los descriptores ¨ansiedad¨, ¨cirugía¨ y ¨niño¨. 

Mediante la observación de la actividad quirúrgica durante el año 2014, siendo 612 intervenciones de Cirugía Pediátrica de un total de 4996 casos en la Unidad de CMA, establecemos como población diana al paciente pediátrico con: 

Criterios de inclusión: 

• Niños de edades comprendidas entre 1 y 14 años y su familia. 
• Intervenciones quirúrgicas realizadas en la Unidad de CMA del Hospital Universitario Son Espases. 
• Que la intervención quirúrgica sea de la especialidad de Cirugía Pediátrica. (frenectomía lingual, apéndice preauricular o en cola de ceja, exéresis cutáneas varias, herniorrafia abdominal, circuncisión, orquidopexia, retirada de portacath.) 

Criterios de exclusión: 

• No haber realizado la consulta de enfermería de preanestesia en las consultas específicas de CMA.

En el plan de cuidados se detallan los resultados esperados y las intervenciones propuestas por el equipo de enfermería aplicando taxonomía NOC/NIC en el orden cronológico de actuación durante el periodo preoperatorio, que comprende:

• Consulta de enfermería de preanestesia.
• Periodo de espera hasta el día de la intervención quirúrgica
• Zona de preparación de CMA. 

INTERVENCIONES Y RESULTADOS

Los resultados deseados frente al diagnóstico ANSIEDAD: 

• NOC 1302 Afrontamiento de los problemas: Conseguir conductas adaptativas del niño y su familia ante la situación quirúrgica, que le permita evitar alteraciones emocionales y de comportamiento durante el postoperatorio inmediato a medio y largo plazo, aumentando la calidad percibida. 
• NOC 1402 Autocontrol de la ansiedad: Mejorar la información sobre cómo es un hospital y el procedimiento quirúrgico, para reducir la ansiedad del niño, conseguir su confianza y aumentar su cooperación. 
• NOC 905 Concentración: Mejorar el abordaje interdisciplinar de los niños con difícil afrontamiento previo a la situación quirúrgica y con diversos problemas anteriores (emocionales, sociales, psicológicos, culturales, etc.). Favorecer un ambiente libre de ansiedad. 
• NOC 1211 Nivel de Ansiedad: Disminuir la incidencia de complicaciones hemodinámicas, respiratorias y quirúrgicas. Minimizar las expresiones de ira, irritabilidad y agresividad.

Las intervenciones descritas están ordenadas cronológicamente, según la actuación de enfermería en CMA, en todo el periodo preoperatorio, considerando el binomio paciente/familia. Seleccionamos los NIC más característicos de cada zona teniendo en cuenta que son acumulativos y de común aplicación en cada una de las áreas de actuación.

En todo el proceso preoperatorio, que engloba Consulta de Enfermería de preanestesia, Período de espera hasta el día de intervención quirúrgica y Zona de preparación de CMA el día de la intervención, establecemos como NIC principales:

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad. (Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.)

NIC: 7680 Ayuda a la exploración. (Proporcionar ayuda al paciente y al cuidado durante un procedimiento o exploración.)

Las actividades que proponemos, comunes para ambos NIC, adaptados al proceso preoperatorio en el niño en CMA son:

• Enfermería cuida al paciente/familia en todas las etapas del proceso, estableciendo      una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. 
• El niño está acompañado en todo momento por sus padres o tutores. 
• Presentarnos y explicar quiénes somos y qué hacemos 
• Entrevista clínica usando un lenguaje adaptado a la etapa de desarrollo del niño, enfoque sereno, voz tranquila y suave, uso de la sonrisa. 
• Promover, mantener y demostrar empatía, calidez, humanidad, individualidad y sinceridad para aumentar la calidad percibida.
• Crear un ambiente de intimidad y entorno seguro para el niño (manejo ambiental).
• Favorecer la expresión de sentimientos. Observación de signos verbales y no verbales de ansiedad del niño y sus padres. Apoyo emocional si es preciso, contacto físico si es oportuno.
• Asesorar sobre los cuidados preoperatorios que debe seguir.
• Explicaremos todos los procedimientos y posibles sensaciones que se esperan en todo el proceso perioperatorio.
• Manipulación del entorno para conseguir beneficios terapéuticos mediante el juego³: transmisión de la información ligada al juego, familiarizar al niño con los materiales que se usan en el hospital, uso del disfraz con batas y gorro de quirófano, guantes, juegos de rol. Decoración, lencería y uniformidad con motivos infantiles⁸. 
• Juego con finalidad lúdica. Nos sirve para establecer un vínculo de confianza con el niño y ayuda a liberar tensiones, según su edad. Como medio de distracción e integrador de las técnicas de enfermería, como por ejemplo, la monitorización de constantes, pues el juego es el medio que tiene el niño de comprensión del mundo, de comunicación y de expresión de sentimientos³. 
• Fomentar el dibujo libre y hojas de coloreado, así como juegos con pegatinas³: les ayuda a comprender, con un lenguaje visual el entorno hospitalario y la cirugía y expresar sus emociones y sentimientos.
• Explicar todos los procedimientos implicando al niño de forma activa.
• Reforzar la conducta esperada del niño durante la exploración.
• Tener en cuenta la lengua materna del niño, sobre todo si son menores de 3 años. Uso de un lenguaje adaptado a las características socioculturales de la familia. Y una expresión corporal adaptada a la variabilidad cultural. (Mayor o menor contacto físico, contacto visual, cercanía, etc.). 
• Proporcionar técnicas de modelado, como audiovisuales, cuento informativo ante la cirugía³, vídeos, etc.

Consulta de enfermería: En ella se inicia la primera fase del proceso enfermero, la valoración del paciente y su familia a través de una entrevista estructurada. En esta fase son de común aplicación las intervenciones anteriormente citadas y  añadimos el NIC más representativo, NIC 5610 Enseñanza:  prequirúrgica, y el NIC 5380 Potenciación de la seguridad,  que se expondrá posteriormente.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.

NIC: 7680 Ayuda en la exploración.

NIC: 5610 Enseñanza: prequirúrgica (Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación posquirúrgico), donde proponemos las siguientes actividades:

• Describir brevemente el circuito que se seguirá el día de la intervención y las rutinas preoperatorias. Entregar el tríptico como soporte físico de la información verbalmente explicada sobre los cuidados preoperatorios. Aclarar dudas sobre el proceso quirúrgico y su duración, así como los cuidados que se prevén al alta⁷.
• Dar tiempo para que expresen sus dudas.
• Evaluar la ansiedad del paciente y familia².
• Conocer experiencias quirúrgicas previas.
• Explicar  la escala de valoración del dolor EVA y las posibles medidas de control del dolor.
• Fomentar un rol activo de los padres², que expliquen a sus hijos en qué consiste la intervención quirúrgica de forma positiva y las ventajas de la misma (para que no lo vivan como un castigo) dando la información oportuna que vaya pidiendo el niño, adecuando la información si preguntan o si evitan saber. 
• Favorecer que traigan sus juguetes favoritos y/o dispositivos electrónicos de casa para darle seguridad. En su defecto, se proporcionan hojas de coloreado o dispositivo electrónico tipo tableta con aplicaciones de juegos, cuentos y música. 

NIC: 5380 Potenciación de la seguridad. 

Periodo de espera hasta el día de la intervención quirúrgica en CMA mediante la posibilidad de contacto telefónico con la enfermera de la unidad en cualquier momento. En esta fase son de común aplicación las intervenciones anteriormente citadas y añadimos el NIC más representativo, NIC 8180 Consulta por teléfono.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.

NIC: 7680 Ayuda en la exploración.

NIC: 8180 Consulta por teléfono (Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación posquirúrgico). Se proponen las siguientes actividades:

• Identificarse con nombre, categoría y centro.
• Voz adecuada para crear una relación terapéutica adecuada.
• Explicar que recibirá la llamada de la secretaria de cirugía pediátrica confirmando el día y hora de la intervención quirúrgica. 
• Explicar que recibirá la llamada telefónica de la enfermera de quirófano de CMA, las 24-48h previas a la intervención, recordando las horas de ayunas y la preparación, asesorando ante las posibles dudas e informar de las posibles causas que impidan la  cirugía.
• Ingreso en la Unidad de CMA de forma escalonada para reducir tiempos de espera.
• Reducción del tiempo de ayunas a dos horas en la toma de líquidos claros, previas al ingreso en la unidad. 
• Disponibilidad de un teléfono de contacto directo con el personal de enfermería de la unidad, para resolver dudas en el periodo prequirúrgico. 

NIC: 5380 Potenciación de la seguridad. 

Zona de preparación de CMA. Abarca desde la recepción del paciente pediátrico ambulatorio hasta su traslado al quirófano. Se valora al niño mediante una  entrevista con él y su familia cumplimentando el listado de seguridad prequirúrgica. Seguimos trabajando los NIC expuestos anteriormente y se añade específicamente el NIC 5380 Potenciación de la seguridad.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.

NIC: 7680 Ayuda en la Exploración

NIC: 5610 Enseñanza: prequirúrgica. 

NIC: 5380 Potenciación de la seguridad (Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente). Las actividades que destacamos son:

• Colocar una pulsera identificativa con motivos infantiles y comprobación de la identidad del niño con sus padres o tutores⁷, para proporcionar seguridad, mediante una identificación inequívoca del paciente.
• Identificación de los padres o tutores.
• Presentación del entorno.
• Facilitar el cambio de ropa en la zona de preparación, en el mismo box donde permanecerá durante la espera con sus padres o tutores. Abrigo con manta si es preciso. 
• Crear un ambiente de serenidad y calma.
• Valoración integral del niño. Presentar los cambios de forma gradual y antes de cada suceso.
• Escuchar los miedos del niño y de su familia. En padres muy ansiosos, animar a expresar sus miedos separándolos momentáneamente del niño, para evitar el contagio emocional².
• Reducir las técnicas invasivas hasta la inducción anestésica. Aplicar anestésico tópico local en la zona de la venoclisis por indicación del anestesiólogo; y en la zona de  intervención en caso de pauta del cirujano. Premedicar vía oral si hay pauta de anestesia. 
• Flexibilizar el espacio: permitir salir del box, permitir interactuar con otros niños.
• Teatralizar el proceso de hospitalización con marionetas, juguetes o títeres.
• Enseñar técnicas cognitivo-conductuales como técnicas de distracción, utilizando los motivos infantiles de la decoración, técnicas de control de la respiración, técnicas de relajación muscular  y auto instrucciones positivas adecuadas a la edad⁹.

CONCLUSIONES

La implementación de un Plan de Cuidados de Enfermería para el manejo de la ansiedad preoperatoria en Cirugía Pediátrica, a seguir por el personal de Enfermería de la unidad de CMA, como gestoras de cuidados, puede conseguir minimizar la ansiedad en el niño y su familia, y así favorecer conductas adaptivas, previniendo complicaciones potenciales ligadas a la ansiedad. Se ha iniciado con cirugía pediátrica pero se ha ido ampliando a las otras especialidades de trabajan con pacientes pediátricos.

Paralelamente, se ha instaurado un protocolo de anestesia pediátrica en el que se incluye la entrega de un folleto específico para pediatría en la consulta de enfermería de preanestesia. En él se reduce, específicamente, el ayuno preoperatorio y se fomenta la llegada escalonada.

Se ha intentado influir en el entorno favoreciendo un ambiente de confianza y libre de estrés.

Determinadas actividades propuestas han sido llevadas a cabo más fácilmente por parte del equipo y con mayor aceptación por parte del niño, como pueden ser el coloreado, la visualización de juegos con dispositivos electrónicos,  la teatralización y la musicoterapia⁸ con la colaboración de los payasos de Sonrisa Médica. Sin embargo, la realización de videos audiovisuales o cuentos específicos para el preoperatorio, así como la decoración infantil aún no ha sido posible, así como un espacio específico para pediatría, además de una uniformidad o lencería con motivos infantiles.

Empíricamente, se ha constatado una reducción del llanto del niño, una mayor colaboración y concentración del niño en los cuidados de enfermería preoperatorios. Además, se ha conseguido una mayor colaboración en la reducción de la ansiedad del pequeño por parte de los padres, explicando al niño el proceso a seguir, y una mayor aportación, el día de la intervención, de  juguetes y entretenimiento.  Cabrían estudios posteriores para cuantificar  la reducción de la ansiedad objetivada empíricamente.

Por último, el plan propuesto tiene la ventaja de resultar eficaz y poco costoso, puesto que es desarrollado por los profesionales de enfermería de la unidad de CMA, responsables de una adecuada educación sanitaria

BIBLIOGRAFIA

1. Web Educsa: www.educsa.es/aplicacion_nanda_noc_nic. (Consultado día 17 de agosto de 2015)
2. Palau i Barberà, RM; Luque i Arenas, MT. Relación entre la ansiedad de los progenitores y la conducta del niño ante el acto quirúrgico. Asociación española de enfermería en urología.  2007. Vol 103: pag 6-9
3. Orihuela Pérez, I; Cuenca Rodríguez, T; García Espigares, M; Vélez Cea, M. Percepción que el niño /a tiene del “Diario de Paula”. Cuento informativo sobre la intervención quirúrgica. Evidentia. 2010 ene-mar; 7(29) 
4. O´Shea, M; Cummmins, A; Kelleher, A. The perceived effectiveness of a pre-admission visit  for children. Clinical Feature. 2011; vol 21: pag 244-245
5. Rangel Ávila , F; Haro Haro, JM ; García Méndez, N. La ansiedad de los padres incrementa la ansiedad preoperatoria en el paciente pediátrico cuando este va a someterse a cirugía ambulatoria. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2012; 59(2):83-90
6. Li, HCW; Lopez, V. Effectiveness and apropriateness of therapeutic play intervetion in preparing children for surgery:  a randomized controlled trial study. JSPN. 2008. Vol 13: pag 63-73
7. Hayley Sorensen, L; Carrie Card, A; Mary Malley, T. Using a Collaborative Child Life Approach for Continuous Surgical Preparation. Aorn Journal .2009;90( 4);557-567
8. Marinelo Dos Santos, G; Jardim Pereira, D. Estrategias lúdicas en la atención a pacientes pediátricos: aplicabilidad para el medio ambiente quirúrgico. Sobecc. 2013;18(2):57-66 
9. Ortigosa Quiles, JM; Méndez Carrillo, FX; Vargas Torcal, F. Repercusión de la preparación psicológica a la cirugía pediatría sobre la repercusión postquirúrgica. Anales españoles de pediatría. 1998. Vol 49 nº 4: pag 369-374