Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.6 nº1 2021 / ISSN: 2529-9670

Autores: De Mena Mogrobejo, M. A.¹; Ferrer Cerón S.²; García Fernández M. L.²; Goñi Zaballa, M.²; Fiz Matias, J.²; Jorquera Plaza F.³

1. Grado en Enfermería. Enfermero de Anestesia. Unidad de Anestesia y Reanimación del Complejo Asistencial Universitario de León. España.

2. Licenciado en medicina. Anestesiólogo. Unidad de Anestesia y Reanimación del Complejo Asistencial Universitario de León. España.

3. Digestólogo. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de León. España. IBIOMED y CIBERehd. León. España.

Contacto: miguelangel.demena@gmail.com

RESUMEN

Objetivo principal: El Propofol es un fármaco eficaz que se utiliza como agente intravenoso para inducir y mantener la anestesia, pero la incidencia de dolor de la inyección puede llegar hasta el 60% de las inducciones anestésicas. Investigamos la efectividad de un nuevo método llamado Manejo endovenoso no álgico (M.E.N.A.) para reducir el dolor. Material y método: Estudio controlado, randomizado y doble ciego realizado en 200 pacientes (100 estudio + 100 control). El método se fundamenta en dos pilares: preparación farmacológica (si no existe contraindicación) compuesta por 3 ml de fentanilo y 2 ml de lidocaína al 2%, y su administración intravenosa indolora mediante la técnica de inyección “Push-Aspire-Push”. Resultados principales: Se consideró que un paciente presentaba dolor cuando lo expresaba verbalmente y/o presentaba signos (retirada de la extremidad, mueca de dolor o lagrimeo) que eran identificados de manera objetiva por el anestesista. En el grupo de control, el 18,6% de los pacientes tuvo dolor con la infusión de propofol, mientras que sólo lo presentó el 5,3% del grupo de estudio (P = 0,004). De los pacientes que tenían dolor, el 78,3% pertenecía al grupo de control frente al 21,7% de los pacientes del grupo de estudio. Conclusión principal: Empleando el método M.E.N.A., el dolor por la inyección de propofol durante la inducción anestésica desaparece en el 94,74% de los casos sin incrementar ni complicar el manejo anestésico. Palabras clave (descriptores MeSH/DeSC): Dolor. Inducción. Anestesia. Método. Push-Aspire-Push. Propofol.

ABSTRACT

Objective:  Propofol is an effective drug used as an intravenous agent to induce and maintain anesthesia, but the incidence of pain from injection can be up to 60% of anesthetic inductions. We investigated the effectiveness of a new method called Painless Intravenous Management (abbreviated M.E.N.A. in Spanish) in reducing pain. Methods: Controlled, randomized and double-blind study carried out in 200 patients (100 studies + 100 controls). The method is based on two pillars: pharmacological preparation (if there is no contraindication) consisting of 3 ml of fentanyl and 2 ml of 2% lidocaine, and its painless intravenous administration using the “Push-Aspire-Push” injection technique. Results: It was considered that a patient presented pain when he expressed it verbally and / or presented signs (withdrawal of the limb, wince or tearing) that were objectively identified by the anesthetist. In the control group, 18.6% of the patients had pain with the propofol infusion, while only 5.3% of the study group had pain (P = 0.004). Of the patients who had pain, 78.3% belonged. Conclusions: Using the M.E.N.A. method, the pain of propofol injection during anesthetic induction disappears in 94.74% of cases without increasing or complicating anesthetic management. Keywords: Pain. Induction. Anesthesia. Method. Push-Aspire-Push. Propofol.

INTRODUCCION

Propofol (Disopropifenol) es un agente anestésico intravenoso usado para la inducción y mantenimiento anestésico. Tiene múltiples indicaciones y efectos positivos, aunque no carece de inconvenientes. El más frecuente, lo que constituye un problema para los enfermos y para los profesionales de la anestesia, es el dolor local y a veces a distancia que se produce al inyectarlo. Su incidencia y severidad son muy variables. En el estudio (1) de Leena Jalota , una revisión sistemática y metaanálisis realizado en 25.260 adultos, se manifiesta que el riesgo de dolor es del 60 % de las personas en las que se uso el propofol para diferentes procedimientos.

Se han descrito dos fases del dolor tras su administración: una inicial que se produce por irritación directa del fármaco sobre la piel y endotelio venoso y otra diferida, de 10 a 20 segundos después, debida a la liberación de unos mediadores químicos que provocan dilatación y aumento de la permeabilidad de los vasos, probablemente por la activación (2,3) de los receptores TRPA1 y TRPV1.

La producción de dolor tras la inyección de propofol puede ser debido a múltiples factores: el lugar de inyección, el tamaño de la vena, la cantidad de sangre en la que se diluye el fármaco, la concentración de propofol, la velocidad de inyección, etc. Teniendo en cuenta estos factores, se han desarrollado a lo largo de muchos años diferentes estrategias, métodos, combinaciones o pretratamientos con diferentes medicamentos para disminuir la incidencia de dolor que característicamente acompaña a su administración; se han valorado diferentes calibres y localización del acceso venosos, así como técnicas, sin que ninguna de estas estrategias haya conseguido reducir el dolor en un porcentaje razonable, además de ser laboriosas y aumentar el tiempo de inducción anestésica:

·   Pretratamiento con: Esmolol (4), Procaina (5), Prilocaina (5), Petidina (5), Remifentanilo (6) Alfentanilo (5,6,7), Metoclopramida (5,8) , Thiopental (5,9) , Paracetamol (10), Ketamina  (5,11) Morfina (12) , Tramadol (13), Ondansetron (14) , Lidocaina (5,15) , Fentanilo (5,15), Metilprednisolona (16),  Granisetron (17) , Sulfato de Magnesio (17) , Dexametasona con  lidocaína (18) , Fentanilo con lidocaina (19), Propofol con lidocaína (5,20), Ketorolaco (5,21), Nitroglicerina (22)

·       Velocidad de inyección (5,23)

·       Temperatura (5,24)

·       Aspiración de sangre (5,25)

·       Torniquete (5,26)

·       Cambio de concentración del Propofol (5,27)

·       Lugar de la cateterización venosa (28)

·       Bloqueo de Bier (29)

En un trabajo piloto previo realizado por nuestro equipo, encontramos que utilizando la técnica Push-Aspire-Push (30) para inyectar la mezcla farmacológica propuesta en el nuevo método, se neutralizaba el dolor en los 22 pacientes en los que se llevo a cabo esta técnica.

OBJETIVOS

Objetivo general: Analizar la efectividad del método M.E.N.A. sobre el dolor que puede aparecer durante la inducción anestésica con propofol.

Objetivo secundario: valoración de la influencia del método M.E.N.A. en los diferentes parámetros recogidos en el estudio (dosis, calibre de la vía, zona de punción, etc.).

MATERIAL Y METODOS

Hemos realizado un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que investiga la efectividad de una forma de inducción anestésica con propofol, realizada entre febrero y septiembre de 2020.

El criterio de inclusión que se siguió fue: paciente mayor de edad que va a ser sometido a cualquier procedimiento quirúrgico en el Complejo Asistencial Universitario de León y/o que esté en condiciones de otorgar su Consentimiento Informado. No existirá ninguna otra variable (sexo, edad, ASA, patología, etc.) para la elección del paciente.

Como criterio de exclusión se encontraban los pacientes que no quieran participar en el estudio y no firmen el documento de Consentimiento Informado y aquellos pacientes que puedan presentar algún efecto secundario a los medicamentos empleados.

Se incluyeron 100 pacientes en el grupo de estudio y 100 en el grupo de control para disponer de un número representativo de pacientes. Y para aleatorizar a estos pacientes, un miembro del equipo asignó a cada uno de ellos un número de la tabla aleatoria obtenida por computadora. Antes de esa asignación, se había otorgado a cada número el tipo de solución farmacológica (parte del método M.E.N.A. como veremos mas adelante) que se iba a administrar: la del estudio o la de control. De esta manera también quedaba aleatorizada la medicación a estudiar.

Esta persona, que no participó en la actividad anestésica posterior ni tuvo ningún tipo de contacto con los pacientes, fue la que se encargó de preparar el tipo de solución farmacológica que correspondía al caso. Se la entregaba al anestesiólogo antes de que entrara el paciente en el quirófano, para no conocer al enfermo ni estar presente en el momento de la administración, sin influir en el resultado de la técnica. También fue quien registró los resultados que recogían los anestesiólogos en la Base de Datos del estudio.

Llegados a este punto y como parte esencial del estudio, pasamos a explicar en que se fundamenta el método M.E.N.A. (Manejo endovenoso no álgico). Este método se cimienta en la ejecución ordenada y encadenada de tres pasos:

1.    Farmacológico, sometido a aleatorización y en el que se administra una solución de 5 ml de volumen compuesta por:

a.     grupo de estudio: 3 ml de fentanilo y 2 ml de lidocaína al 2%.

b.    grupo control: 3 ml de fentanilo y 2 ml de solución salina al 0,9%.

2.    Administración intravenosa de una de la mezcla según grupo de estudio mediante la técnica Push-Aspire-Push durante 10 segundos: 5 acciones de inyección (presión positiva) y 5 aspiraciones (presión negativa) alternándolas cada segundo.

3.    Tras inyectar esa mezcla, esperamos 5 segundos y administramos propofol a razón de 1 ml/segundo.

Los anestesistas fueron los que realizaron el método M.E.N.A. en el quirófano correspondiente y los que recogieron las variables que aparecen en el Anexo I a cada paciente, sin saber a qué grupo pertenecían. También recolectaron el formulario de consentimiento informado (Anexo II) para participar en el estudio y que los pacientes firmaron libremente antes de la intervención.

Se consideró que un paciente mostraba dolor cuando el mismo paciente lo reseñaba y/o presentaba signos de retirada de la extremidad, mueca de dolor o lagrimeo, que recogía de manera objetiva el anestesiólogo.

El análisis de los datos recogidos y los resultados obtenidos, se llevó a cabo al final del estudio.

Se utilizó la prueba t de Student para analizar la diferencia entre medias. Se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) para analizar las diferencias entre múltiples medias. Se utilizó la prueba de Chi-Cuadrado para analizar diferencias entre variables cualitativas. Este estudio multivariado se realizó mediante análisis de regresión logística. Se requirió un nivel de p <0.05 para considerar los resultados estadísticamente significativos.

Se utilizó el paquete de software IBM SPSS Statistics para Windows versión 20 para analizar los datos.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Medicamentos de las Áreas de Salud de León y El Bierzo (no 1864) y se autorizó por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (código WNGBVJF69B). El protocolo del estudio está disponible para cualquier consulta en el departamento de Anestesia.

RESULTADOS

Se evaluaron 200 pacientes que se asignaron de forma aleatoria al grupo de estudio o al grupo control. En 8 casos, tanto de grupo de estudio como del grupo control, no se completó la inclusión al no querer participar el paciente en el estudio o por suspensión de la intervención.

Ambos grupos mostraron similares características en cuanto a edad, peso, talla, IMC, sexo, dosis de propofol, ASA, calibre del catéter usado. La canulación en anverso de brazo y fosa antecubital fue significativamente diferente en ambos grupos (Tabla 1).

El 18,6 % de los pacientes del grupo control tuvieron dolor con la infusión de propofol mientras que esto solo ocurrió en el 5,3 % del grupo de estudio (P=0,004) (Figura 1). El 78,3 % de los pacientes que tuvieron dolor pertenecían al grupo control frente al 21,7 % de los pacientes del grupo de estudio (Tabla 2).

Las variables asociadas al dolor, además de a que grupo de estudio se le asignó al paciente, fueron el lugar de venopunción (P=0,005) y la edad de paciente (P=0,031) (Tabla 2). Dentro del lugar de venopunción, fue la canulación en el dorso de la mano la que se asoció significativamente al dolor (Tablas 2 y 3).

Ni el sexo, el peso, la talla, el ASA, el IMC de paciente, ni la dosis de propofol, el uso de fármacos en la premedicación recibida, la persona que anestesió al paciente, el calibre del catéter que se utilizo ni la especialidad de la intervención quirúrgica, se asociaron con mayor o menor dolor tras la infusión de propofol (Tabla 2).

También los datos objetivos del dolor como la mueca (P<0,001) y la retirada de la extremidad (p<0,001) se observaron más frecuentemente en el grupo control que en el grupo de estudio.

Un análisis multivariante mediante análisis de regresión logística con las tres variables (grupo de estudio, lugar de venopunción y edad) asociadas a dolor en el estudio univariante, da como resultado que el grupo asignado de estudio es el único factor con valor predictivo independiente que se asocio a la menor frecuencia de dolor tras la infusión con propofol (P=0,004).

DISCUSION

La incorporación del propofol al arsenal existente para la anestesia y sedación ha sido muy transcendente, pero el dolor local que produce cuando se administra, también es importante. El metaanálisis de Leena Jalota1 encuentra que el riesgo del dolor esta alrededor del 60 % en 25.260 pacientes en los que se uso el propofol para diferentes procedimientos.

Diversos estudios, según hemos encontrado en la bibliografía y se corrobora con el metaanálisis referenciado, intentan solventar este grave inconveniente utilizando fármacos (4-22) o técnica de infusión (23-29), algunas muy laboriosas que alargaban el procedimiento más allá de lo deseable. Sus resultados, además de dispares no alcanzaban unos estándares aceptables en la frecuencia de dolor que justificasen su uso.

En nuestro trabajo, mediante el método que hemos denominado M.E.N.A., combinamos fármacos y técnica en el mismo procedimiento, haciendo que la administración del propofol utilizando este método reduzca claramente el dolor. El porcentaje de pacientes que tuvieron dolor con esta técnica fue del 5,3 %; la cifra mas baja nunca comunicada y muy lejos de la conseguida en otros trabajos. Además, esto ocurre de manera independiente a cualquier otra variable y supone la desaparición del dolor en la mayor parte de los pacientes que estaban destinados a tenerlo.

Y es que este método, cuando se utiliza en pacientes del estudio control, que no llevan lidocaína en la solución farmacológica, consigue también una importante disminución del dolor ya que lo presentan solo el 18,6 % de los pacientes.

Cuando analizamos por qué tienen menos dolor los pacientes en los que se aplica el método M.E.N.A. y lo que hace que este estudio se diferencie claramente de otros que han perseguido el mismo objetivo, no es solo la utilización de lidocaína unida al fentanilo ya que existen múltiples trabajos relacionados con esta asociación de fármacos, casi todos referentes a su administración vía epidural o intradural (solamente hemos encontrado uno vía intravenosa en la bibliografía examinada)(19)  , sino la forma de como se administra: mediante la técnica Push-Aspire-Push (30) con 10 emboladas, 5 de inyección y 5 de aspiración que hace que la mezcla pueda producir una anestesia y a la vez analgesia de la zona vascular donde se inyecta antes de la administración de propofol. De hecho, nuestro grupo control tiene mejores resultados en términos de que exista menos dolor que en otros controles de estudios realizados previamente.

Como en otros estudios el lugar de la venopunción28 (catéter situado en el dorso de la mano) se asocia a más dolor cuando se administró propofol, pero tanto en el grupo control como en el de estudio, fue menor cuando se utilizó nuestro método.

Sin embargo, no se encuentra que la dosis de propofol influya en la aparición de dolor tras la infusión.

Cuando se realiza un análisis multivariante, fueron el metodo M.E.N.A. y el lugar de venopunción los que mantuvieron un valor predictivo independiente sobre la producción de dolor. En el estudio, la distribución al azar de los pacientes pertenecientes a los grupos de estudio y control hizo que los pacientes canulados en anverso de antebrazo y fosa antecubital se distribuyeran de manera diferente en ambos grupos. Sin embargo, la canulación en dorso de mano, que si se asoció de manera significativa a mayor dolor (Tablas 2 y 3), se distribuyo de igual manera en ambos grupos (Tabla 1).

La edad pierde significación en el estudio multivariante. Cuando se analiza la Tabla 3 se ve que la distribución por grupos de edades no muestra diferencia en los grupos de estudio o control, tengan o no tengan dolor, por lo que las diferencias no parecen atribuirse al modo de infusión de la mezcla.

Podría pensarse que esta forma de inducción anestésica con propofol es engorrosa y alarga mas de lo deseable el procedimiento con el paciente. Nada mas lejos de la realidad: esta técnica, sin incrementar el tiempo de inducción, se automatiza de inmediato y no necesita curva de aprendizaje.

CONCLUSIONES

Como conclusión a este estudio, podemos decir que el método M.E.N.A. hace que desaparezca el dolor de manera significativa en un 94,74 % de los pacientes tras la inducción anestésica con propofol, con el añadido importante de no alargar o complicar el manejo anestésico y de su rápido y fácil aprendizaje.

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